Warfarin

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Warfarin

Warfarin ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der Cumarine, die als Vitamin K-Antagonisten zu den Antikoagulantien gehören und eine blutgerinnungshemmende Wirkung haben. Warfarin hemmt also die Aktivität von Vitamin K und verhindert dadurch die Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) im Körper.

Warfarin wird in der Medizin angewendet:

  • zur Vorbeugung und Behandlung der Blutpfropfbildung (Thrombose),
  • zur Vorbeugung und Behandlung des Verschlusses von Blutgefäßen durch Blutpfropf (Embolie),
  • in der Langzeitbehandlung von Patienten, die kürzlich einen Herzinfarkt erlitten haben und die ein erhöhtes Risiko der Bildung von Blutgerinnseln haben.[1]

Als Blutgerinnungshemmer bekannter als Warfarin ist in Deutschland das ebenfalls zur Gruppe der Cumarine gehörende Phenprocoumon (Handelsname z.B. Marcumar®). Eine Behandlung mit Blutgerinnungshemmern muss unter genauer Überwachung und regelmäßiger Kontrolle eines Arztes durchgeführt werden. Aufgrund der starken Variabilität bezüglich der wirksamen Dosis bei unterschiedlichen Patienten sind regelmäßige Überprüfungen der Blutgerinnungswerte zur Abstimmung der Dosis notwendig. Informationen bezüglich der Kontraindikationen, der Wechselwirkungen mit Lebensmitteln und anderen Medikamenten und der möglichen Risiken und Nebenwirkungen einer Behandlung mit Warfarin enthalten z.B. die Gebrauchsinformationen Coumadin® 5 mg Tabletten (PDF-Datei)

Cumarine werden auch als Rodentizide verwendet, insbesondere zur Rattenbekämpfung.

Verwendung von Warfarin bei Cluster-Kopfschmerz

Jano Alves de Souza et al. berichteten 2004 über einen therapieresistenten 37jährigen Cluster-Kopfschmerzpatienten, der seit 1997 an der chronischen Verlaufsform litt:[2] Zur vorbeugenden Behandlung wurden als Monotherapie oder in Kombination von bis zu drei verschiedenen Medikamenten versucht: Verapamil bis zu 720 mg/Tag, Lithium bis zu 900 mg/Tag, Valproinsäure bis zu 1500 mg/Tag, Topiramat bis zu 200mg/Tag, Methysergid bis zu 4mg/Tag, Indometacin bis zu 150mg/Tag, Naratriptan bis zu 5,0 mg/Tag, Ergotamin bis zu 4 mg/Tag. Ein ausreichender Behandlungserfolg wurde mit diesen Medikamenten nicht erzielt. 60 mg Prednison pro Tag führten zu einer signifikanten Reduzierung der Attacken, aber jeder Versuch der Reduzierung der Prednisondosis führte zu deren Wiederkehr. Im März 2003 war der Patient in einem beklagenswerten psychologischen Status, mit häufigen Krisen von Kopfschmerzen und mit mehreren schweren Nebenwirkungen durch die Dauerbehandlung mit Prednison: Cushing Syndrom, Bluthochdruck und Diabetes mellitus. Ab Juli 2003 erhielt der Patient Warfarin zur Behandlung von Thrombosen und die Attacken verschwanden bei einer Dosis von 10 mg Warfarin pro Tag völlig (International Normalized Ratio INR > 2,5). Das Prednison und die Valproinsäure wurden reduziert und schließlich abgesetzt, ohne eine Wiederkehr von Attacken. Verapamil wurde mit 480 mg/Tag weiter verwendet. Im Oktober 2003 wurde das Warfarin ersetzt durch das ebenfalls die Blutgerinnung hemmende Medikament Heparin und die Attacken kehrten wieder. Nach einer erneuten Umstellung auf Warfarin verschwanden die Attacken. Zum Berichtszeitpunkt im März 2004 war der Patient mit 240 mg Verapamil pro Tag und Warfarin (INR Wert ~ 2,5) seit vier Monaten schmerzfrei.

Aufgrund eines früheren Berichtes von Jano Alves de Souza über den gleichen Patienten behandelten Pedro A. Kowaks und Kollegen drei ihrer an der chronischen Verlaufsform erkrankten und gegen die üblichen vorbeugenden Medikamente therapieresistenten Cluster-Kopfschmerzpatienten ebenfalls mit Warfarin:[3] Zwei der Patienten wurden unter der täglichen Einnahme von Warfarin schmerzfrei, zum Berichtszeitpunkt seit 20 Monaten bzw. seit sieben Monaten. Die vorher zur vorbeugenden Behandlung verwendeten Medikamente Prednison, Verapamil, Methysergid und Lithium konnten abgesetzt werden. Ein Warfarin Absetzversuch nach zwei Monaten erfolgreicher Behandlung führte bei dem ersteren der beiden Patienten zu einer Wiederkehr der Cluster-Kopfschmerzen mit sechs Attacken pro Tag. Nach der Wiederaufnahme der Behandlung mit 2,5mg Warfarin pro Tag wurde er wieder attackenfrei.

Bei dem dritten Patienten kam es während der ersten drei Wochen der Behandlung zunächst zu einer Verminderung der Schmerzstärke der Attacken, gefolgt von einer verstärkten Schmerzintensität bei einer höheren Dosis. Nach Reduzierung der Warfarindosis folgte eine anhaltende Remission. Das Warfarin wurde fünf Tage später abgesetzt, da keine Attacken mehr auftraten, Methysergid zwei Wochen später. Acht Monate nach der Behandlung mit Warfarin war der Patient ohne die Verwendung von Medikamenten weiterhin schmerzfrei.

In einem anderen Fallbericht wird vermutet, dass eine Behandlung mit Warfarin eine Episode von dem Cluster-Kopfschmerz ähnlichen Schmerzen ausgelöst haben könnte.[4]

Sameh M. Hakim führte im Zeitraum von November 2006 bis Oktober 2009 eine kontrollierte Pilotstudie mit therapieresistenten chronischen Cluster-Kopfschmerzpatienten an der Schmerzklinik der Ain Shams University in Kairo durch:[5]

An der Studie teilnehmen konnten an der chronischen Verlaufsform erkrankte Cluster-Kopfschmerz Patientinnen und Patienten, bei denen vier vorbeugende Medikationen, einschliesslich Verapamil, Lithium, Topiramat und Gabapentin als alleinige Medikation oder in Kombination in der maximal tolerierten Dosis über einen Zeitraum von 6 Monaten keine spürbare Verbesserung erbracht hatten. Ein Ausschlusskriterium war unter anderem ein erhöhtes Risiko für Blutungen, ermittelt nach dem Outpatient Bleeding Risk Index.[6]

Die teilnehmenden Patienten erhielten ein Kopfschmerztagebuch und wurden aufgefordert, täglich die Anzahl, die Dauer und die Stärke der Attacken zu notieren. Zur Bewertung der Auswirkungen der Kopfschmerzen auf das Leben der Patienten wurde zusätzlich der HIT-6™ Fragebogen verwendet.[7]

Über einen Zeitraum von zwei Wochen wurde die bisherige vorbeugende Medikation der Patienten abgesetzt. Danach folgte eine vierwöchige Beobachtungszeit, um den Baseline-Status der Patienten bzgl. Attackenfrequenz, Dauer und Stärke zu ermitteln. Nach dem Zufallsprinzip erhielten die 34 Patienten für zwölf Wochen entweder Warfarin oder Placebo. Danach folgte eine zweiwöchige Auswaschphase, ohne die Einnahme von Warfarin oder von Placebo. Nach diesen zwei Wochen erhielten diejenigen, die Warfarin bekommen hatten für zwölf Wochen Placebo und umgekehrt (Cross-Over-Studie). Zielwert für die Dosierung von Warfarin war eine International Normalized Ratio (INR) zwischen 1,5 und 1,9. Bei anderen Erkrankungen wird eine INR von 2,0 bis 3,5 angestrebt, je nach der Art der vorliegenden Erkrankung.[1]

Während der Studie wurde keine weitere vorbeugende Medikation verwendet. Die Akutbehandlung der Attacken z.B. mit Sauerstoff, Sumatriptan s.c., Lidocain oder Zolmitriptan oral war gestattet. Der primäre Endpunkt der Studie war das Auftreten von Remissionen über 4 Wochen oder länger.

27 der ursprünglich 34 teilnehmenden PatientInnen (8 Frauen und 26 Männer) beendeten die Studie wie geplant. Ein Patient brach die Studie ab, sechs weitere Patienten standen nicht zur Nachverfolgung zur Verfügung. Bei 17 (50 %) der Patienten trat während der Behandlung mit Warfarin eine Remission von mehr als 4 Wochen auf. Unter Placebo hatten nur 4 Patienten (11,8 %) eine Remission von mehr als vier Wochen (p = 0,004). Die Häufigkeit, die Dauer und die Intensität der Cluster-Kopfschmerzattacken waren signifikant niedriger während der Behandlung mit Warfarin (p < 0,01). Die Remissionen traten nach ca. vier Wochen Behandlung ein und hatten eine Dauer von ca. 5 Wochen (Median). Die Lebensqualität der Patienten war während der Behandlung mit Warfarin nach den Ergebnissen der Auswertung der HIT-6™ Fragebögen signifikant besser, der HIT-6™ Score (Median) war vor der Behandlung 64 und in der zwölften Behandlungswoche = 38.

Keiner der 34 Patienten hatte während der Studie Komplikationen durch größere Blutungen. Allerdings entwickelten zwei (5,9 %) der Patienten milde Nasenbluten und zwei weitere hatten leichte Blutergüsse unter der Haut, nach Traumen während der Warfarin-Therapie.

Der Wirkmechanismus von Warfarin auf den Cluster-Kopfschmerz ist unbekannt. Sameh M. Hakim vermutet unter anderem einen indirekten Einfluss des Vitamin K Antagonisten auf den Hypothalamus oder eine Unterdrückung der Stickstoffmonoxid-vermittelten neurogenen Entzündung. Größere klinische Studien seien erforderlich, um die optimale Höhe und Dauer der Antikoagulation und die möglichen Risiken einer Behandlung von ansonsten therapieresistenten chronischen Cluster-Kopfschmerzen mit Warfarin zu identifizieren.

Für die vorbeugende Behandlung von Cluster-Kopfschmerz mit Warfarin gibt es keine Zulassung durch die Arzneimittelbehörden und bisher auch keine Empfehlung in den Leitlinien der Fachgesellschaften. In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2015 wird die Studie von Hakim zur Behandlung von Cluster-Kopfschmerz mit Warfarin erwähnt, aus der Expertenrunde bestehen aber keine klinischen Erfahrungen.[8]

Literatur

  • Kowacs PA, Piovesan EJ, de Campos RW, Lange MC, Zetola VF, Werneck LC (October 2005). "Warfarin as a therapeutic option in the control of chronic cluster headache: a report of three cases". J Headache Pain 6 (5): 417–9. doi:10.1007/s10194-005-0234-6. PMID 16362716. 
  • Souza JA, Moreira Filho PF, Jevoux Cda C, Martins GF, Pitombo AB (December 2004). "Remission of refractory chronic cluster headache after warfarin administrations: case report". Arq Neuropsiquiatr 62 (4): 1090–1. doi:10.1590/S0004-282X2004000600029. PMID 15608975.  - Free full text

Externe Links

Einzelnachweise

  1. 1,0 1,1 Gebrauchsinformationen Coumadin® 5 mg Tabletten (PDF-Datei)
  2. Souza JA, Moreira Filho PF, Jevoux Cda C, Martins GF, Pitombo AB (December 2004). "Remission of refractory chronic cluster headache after warfarin administrations: case report". Arq Neuropsiquiatr 62 (4): 1090–1. doi:10.1590/S0004-282X2004000600029. PMID 15608975.  - Free full text
  3. Kowacs PA, Piovesan EJ, de Campos RW, Lange MC, Zetola VF, Werneck LC (October 2005). "Warfarin as a therapeutic option in the control of chronic cluster headache: a report of three cases". J Headache Pain 6 (5): 417–9. doi:10.1007/s10194-005-0234-6. PMID 16362716. 
  4. Mainardi F, Maggioni F, Dainese F, Palestini C, Zanchin G (July 2003). "Cluster-like headache due to warfarin therapy?". Cephalalgia 23 (6): 476–8. doi:10.1046/j.1468-2982.2003.00560.x. PMID 12807529. 
  5. Hakim SM (May 2011). "Warfarin for Refractory Chronic Cluster Headache: A Randomized Pilot Study". Headache 51 (5): 713–725. doi:10.1111/j.1526-4610.2011.01856.x. PMID 21395575.  http://www.medscape.com/viewarticle/741394 MedScape free full text - free registration required
  6. Beyth, RJ.; Quinn, LM.; Landefeld, CS. (Aug 1998). "Prospective evaluation of an index for predicting the risk of major bleeding in outpatients treated with warfarin". Am J Med 105 (2): 91-9. PMID 9727814. 
  7. Headache Impact Test™ - HIT-6™ - Deutschsprachiger HIT-6™ Fragebogen zu Auswirkungen von Kopfschmerzen, PDF-Datei
  8. Leitlinie "Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen". Herausgegeben von der Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie, der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft und dem Berufsverband deutscher Neurologen. Stand: 14.05.2015, gültig bis 13.05.2020. - Online bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Die Einleitung dieses Artikels basiert zum Teil auf einem Text, der aus der freien Enzyklopädie Wikipedia übernommen wurde. Eine Liste der ursprünglichen Autoren befindet sich auf der Versionsseite des Wikipedia Artikels Warfarin.