Cluster-Kopfschmerz und Sozialrecht
Der Cluster-Kopfschmerz ist eine seltene Krankheit, und das wirkt sich auf fast jeden Behördenweg aus: Die Formulare, Tabellen und Richtlinien des Sozialrechts sind auf häufige Krankheitsbilder zugeschnitten. In den Bewertungstabellen der Versorgungsmedizin-Verordnung kommt das Wort Clusterkopfschmerz überhaupt nicht vor, und in der Liste der Berufskrankheiten ebenfalls nicht. Wer hier etwas erreichen will, muss deshalb genauer wissen, welche Vorschrift gilt und was sie wörtlich sagt.
Diese Seite ist der Einstieg. Sie sammelt, was im Wiki zu den einzelnen Bereichen steht, nennt zu jedem den einen Satz, auf den es ankommt, und verweist weiter.
Vorweg: Alle Seiten dieses Bereichs geben Rechtsgrundlagen wieder und sind keine Rechtsberatung. Fast alles hängt am Einzelfall und an Fristen, die sich nicht nachholen lassen. Für den eigenen Fall, für einen Antrag und besonders für einen Widerspruch helfen die Sozialverbände weiter — etwa der Sozialverband VdK Deutschland oder der Sozialverband Deutschland (SoVD); sie beraten und vertreten ihre Mitglieder im Sozialrecht, auch vor dem Sozialgericht. Wer Mitglied ist, sollte diesen Weg früh nutzen und nicht erst, wenn ein Bescheid schon rechtskräftig ist.
Die Behandlung bezahlt bekommen
Sauerstoff: Verordnung, Kostenübernahme und Versorgung
Der Sauerstoff ist beim Cluster-Kopfschmerz die Attackenbehandlung mit dem besten Verhältnis von Wirkung zu Nebenwirkungen — und derjenige Punkt, an dem die Versorgung am häufigsten scheitert, nicht an der Medizin, sondern an der Organisation. Vier Dinge sind zu unterscheiden, und sie laufen über verschiedene Wege:
- Das Gas ist ein zugelassenes Arzneimittel: Druckverdichteter medizinischer Sauerstoff ist seit dem 14. Dezember 2007 ausdrücklich zur Behandlung von Cluster-Kopfschmerz zugelassen. Nachweise unter Sauerstoff#Kostenträger.
- Das Gerät — der Druckminderer — ist ein Hilfsmittel der Untergruppe 14.24.05; dort ist der Cluster-Kopfschmerz als eigene Indikation genannt, ausdrücklich auch für mobile Systeme. Einzelheiten samt Positionsnummern und einem Vorschlag für die Verordnung: Sauerstoff im Hilfsmittelverzeichnis der Krankenkassen.
- Die Flasche gilt als Verbrauchsmaterial und wird gesondert abgerechnet. Wie lange eine Flasche reicht und welche drei Zuzahlungsbeträge in Betracht kommen: Sauerstoffflasche.
- Die Maske entscheidet mit darüber, ob die Behandlung wirkt. Eine Flasche ohne Maske mit Reservoirbeutel und ohne ausreichend einstellbaren Druckminderer nützt nichts: Cluster-Kopfschmerz-Sauerstoff-Hochkonzentrationsmaske.
Dazu die praktischen Seiten: Bezugsquellen für Sauerstoff, Sauerstoff sofort! für die Überbrückung, bis die eigene Anlage da ist, und Sauerstoffversorgung auf Reisen samt den Regeln für das Flugzeug.
Der Satz, auf den es ankommt: Über einen Antrag auf Leistungen hat die Krankenkasse nach § 13 Absatz 3a SGB V spätestens in drei Wochen zu entscheiden, bei einem Gutachten in fünf — und einen Verzug muss sie begründen. Wer wochenlang wartet, wartet nicht einfach Pech ab, sondern innerhalb einer Frist.
Medikamente außerhalb der Zulassung
Die meisten Mittel, die beim Cluster-Kopfschmerz eingesetzt werden, sind dafür nicht zugelassen. Verordnen darf eine Ärztin das durchaus; ein Anspruch auf Kostenübernahme folgt daraus aber nicht. Geregelt ist genau ein Fall — Verapamil in der Anlage VI der Arzneimittel-Richtlinie, und dort kommt es sogar auf die Firma an, die das Präparat anbietet. Alles dazu, mit den Wortlauten und den Fristen bei einer Ablehnung: Off-Label-Use beim Clusterkopfschmerz.
Zuzahlungen begrenzen
Wer dauerhaft Sauerstoff und Medikamente braucht, kommt auf Zuzahlungen, die sich summieren. Die Belastungsgrenze liegt bei zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, bei schwerwiegend chronischer Krankheit bei einem Prozent. Welche Voraussetzungen dafür gelten, welche Belege die Kasse verlangt und warum der Cluster-Kopfschmerz im GdB-Bescheid als Begründung stehen muss: Chronikerregelung.
Anerkennung und Feststellung
Grad der Behinderung
Der Grad der Behinderung (GdB) ist der Schlüssel zu mehreren anderen Dingen: zum Schwerbehindertenausweis ab 50, zum Kündigungsschutz, zu Merkzeichen und — über den Bescheid — zur Chronikerregelung. Zuständig ist die Versorgungsverwaltung, beantragt wird nach § 152 SGB IX (die frühere Fundstelle § 69 gibt es nicht mehr).
Der Satz, auf den es ankommt: Der Cluster-Kopfschmerz steht in keiner Bewertungstabelle. Bewertet wird deshalb entsprechend — herangezogen werden Teil B Nummer 2.2 (Gesichtsneuralgien) und Nummer 2.3 (echte Migräne) der Anlage zur Versorgungsmedizin-Verordnung, und zwischen beiden liegen 20 Punkte Unterschied an der Obergrenze. Beide Staffelungen stehen auf der Seite im Wortlaut, damit man weiß, worüber man mit dem Amt spricht.
Die vier Größen auseinanderhalten
GdB, Grad der Schädigungsfolgen (GdS), Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) und Erwerbsminderung werden im Alltag verwechselt, gehören aber in vier verschiedene Gesetze und zu vier verschiedenen Stellen. Was wofür gilt, wer es feststellt und welche der vier beim Cluster-Kopfschmerz überhaupt in Betracht kommt: Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE).
Arbeit und Einkommen
Sechs Wochen Entgeltfortzahlung, danach Krankengeld — zusammen höchstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren wegen derselben Krankheit, gerechnet vom Beginn der Arbeitsunfähigkeit. Die Wochen mit Entgeltfortzahlung zählen dabei mit; nach sechs Wochen Entgeltfortzahlung bleiben für das Krankengeld also höchstens 72 Wochen.[1] Danach steht eine Entscheidung an. Dazwischen liegen die stufenweise Wiedereingliederung, das betriebliche Eingliederungsmanagement und eine Aufforderung der Kasse, die man kennen sollte, bevor sie kommt: Arbeitsunfähigkeit, Krankengeld und Erwerbsminderung.
Der Satz, auf den es ankommt: Läuft eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus, muss die weitere Arbeitsunfähigkeit spätestens am nächsten Werktag ärztlich festgestellt sein — Samstage zählen dabei nicht als Werktage. Reißt diese Kette, kann der Krankengeldanspruch entfallen. Bei einer Krankheit, die nachts zuschlägt, ist das die gefährlichste Frist im ganzen Bereich.
Was auf diesen Seiten bewusst nicht steht
Drei Dinge, damit niemand mit falschen Erwartungen liest:
- Keine Zusagen. Nirgends steht, welcher GdB oder welche Rente beim Cluster-Kopfschmerz herauskommt. Das entscheidet die jeweilige Behörde am einzelnen Fall, und wer im Internet eine Zahl als sicher liest, sollte misstrauisch werden.
- Keine Rechtsberatung. Wiedergegeben sind Vorschriften mit Datum und Fundstelle. Was daraus im eigenen Fall folgt, ist eine andere Frage.
- Keine stillen Änderungen. Wird eine Angabe berichtigt, bleibt der frühere Wortlaut in der Versionsgeschichte der Seite nachlesbar. Wer einen alten Bescheid oder ein altes Formular in der Hand hält, findet dort auch die damalige Angabe.
Siehe auch
Die Belege und Wortlaute stehen ausführlich auf den verlinkten Seiten.
Einzelnachweise
- ↑ § 48 SGB V (Dauer des Krankengeldes) und § 49 SGB V (Ruhen des Krankengeldes). Im Wortlaut: „für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an“ (§ 48 Abs. 1); „Bei der Feststellung der Leistungsdauer des Krankengeldes werden Zeiten, in denen der Anspruch auf Krankengeld ruht oder für die das Krankengeld versagt wird, wie Zeiten des Bezugs von Krankengeld berücksichtigt.“ (§ 48 Abs. 3); der Anspruch ruht, „soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten“ (§ 49 Abs. 1 Nr. 1).
