Therapeutische Nervenblockade
Eine therapeutische Nervenblockade ist ein Eingriff an Nervenbahnen mit dem Ziel, eine Unterbrechung der Erregungsleitung der Nervenfaser zu bewirken. Dies kann durch Durchtrennung oder durch teilweise Zerstörung von Nervengewebe oder durch die Injektion von Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) und/oder Corticosteroiden im Sinne einer Leitungsanästhesie erreicht werden. Der Schmerz befreiende Effekt kann wesentlich länger als die Wirkung des Betäubungsmittels andauern.[2]
Dass Unterbrechungen der Erregungsleitung der Nerven eine positive Wirkung bei Cluster-Kopfschmerz haben können ist keine neue Beobachtung.[3] Wilfred Harris behandelte schon vor 1936 fünf Fälle von Cluster-Kopfschmerz durch die nervschädigende Injektion von Alkohol in das Ganglion Gasseri, einem Nervenknoten des Nervus Trigeminus.[4] Dieses Verfahren (Glyzerinrhizolyse) wird neben anderen Verfahren heute noch zur Behandlung der Trigeminusneuralgie verwendet, wenn entweder die medikamentöse Therapie erfolglos ist oder wenn deren Nebenwirkungen die Lebensqualität merklich beeinträchtigen.[5] Wilfred Harris berichtete ebenfalls von erfolgreicher Behandlung des Cluster-Kopfschmerzes durch Injektion von Alkohol in den Nervus infraorbitalis (Unteraugennerv), gelegentlich sei auch die Injektion des Nervus supraorbitalis (Stirnnerv) erfolgreich gewesen. Watson et al. berichteten 1983 über die Wirkung von insgesamt 61 durchgeführten neurochirurgischen Maßnahmen bei chronischem Cluster-Kopfschmerz mit dem Ergebnis, dass keine dieser Behandlungen langfristig erfolgreich war.[6]
Zerstörende Eingriffe kommen erst in Betracht, wenn Medikamente, nicht eingreifende Neuromodulation und Nervenblockaden versagt haben; ihr Nutzen ist nur in kleinen Fallserien beschrieben, und sie können dauerhaften Nervenschmerz auslösen (siehe Zerstörende Verfahren).[1][7] Abgeraten wird bei Cluster-Kopfschmerz von der aus der Behandlung der Trigeminus-Neuralgie bekannten Bestrahlung der Eintrittszone des Nervus trigeminus („Gamma Knife“).[8][9][10]
Die Blockade des großen Hinterhauptnervs (Nervus occipitalis major) mit einem Lokalanästhetikum und Corticosteroiden empfiehlt die europäische Leitlinie von 2023 zur Vorbeugung, vor allem zur Überbrückung, bis die vorbeugende Behandlung wirkt (siehe unten).[1] Ebenfalls ein Eingriff mit Lokalanästhetikum und Corticosteroiden ist die endoskopische Nervenblockade am Ganglion pterygopalatinum (Ganglion sphenopalatinum).[11][12]
Was die europäische Leitlinie von 2023 empfiehlt
Die deutschsprachige Leitlinie von 2015 war bis 13.05.2020 gültig; eine Überarbeitung ist beim Leitlinienregister angemeldet, mit Anmeldedatum 24.07.2025 und geplanter Fertigstellung 31.12.2026.[13] Maßgeblich ist bis dahin die Leitlinie der European Academy of Neurology von 2023.[1]
Die Blockade des Hinterhauptnervs: empfohlen, mit Rezeptur
Die Leitlinie führt die Blockade in der Zusammenfassung der vorbeugenden Behandlung: „Pharmacological nerve block of the GON is recommended and can be repeated if efficacious." — Die Blockade des Hinterhauptnervs ist also empfohlen und darf bei Erfolg wiederholt werden.
In der Empfehlungstabelle steht dazu:
- Empfehlungsstärke: Konsens (Consensus). Als Grundlage nennt die Tabelle 18 (S. 2974) eine Konsensusaussage der Fachleute (Consensus statement), mit der Fußnote „In the absence of evidence/studies“ – mangels Belegen oder Studien.[1]
- Erwarteter Nutzen: „Additional to bridge time until verapamil is efficacious; Efficacious in 70%–80% of patients" — zusätzlich zur vorbeugenden Behandlung, um die Zeit zu überbrücken, bis das Verapamil wirkt; wirksam bei 70 bis 80 Prozent der Betroffenen.
- Angegebenes Vorgehen: „2.5 mL betamethasone (rapid and long acting) plus 0.5 mL Xylocaine 2% sc ipsilateral to the pain" — 2,5 ml Betamethason als Mischung aus schnell und lang wirkendem Anteil, dazu 0,5 ml Xylocain 2 %, unter die Haut auf der Schmerzseite.
Zur Belegstärke sagt die Leitlinie selbst: „GON block has been investigated in two RCTs ... against placebo (both with a low number of patients)", und: „Unilateral GON block was reported to have a preventive effect in episodic and chronic cluster headache". Zwei randomisierte Studien mit wenigen Teilnehmern — daher der Rang „Konsens" und nicht „hohe Evidenz". Beide Studien sind in diesem Wiki ausführlich dargestellt: Ambrosini 2005 und Leroux 2011, dazu die Zusammenfassung auf derselben Seite.
Wichtig für das Verständnis der Reihenfolge: Die Blockade steht in der Leitlinie nicht als letzte Möglichkeit nach allem anderen, sondern als Überbrückung am Anfang — sie wirkt in Tagen, das Verapamil braucht Wochen.
Örtliche Betäubung in der Nase
Zu den Betäubungsmitteln nennt die Leitlinie von 2023 ein konkretes Vorgehen für die Attackenbehandlung: „Nasal instillation into the ipsilateral nostril of 1 mL 4%–10% lidocaine solution with the patient positioned reclining 45° and 30–40° rotation toward the symptomatic side" — 1 ml Lidocainlösung in der Stärke 4 bis 10 Prozent in das Nasenloch der Schmerzseite, wobei man um 45 Grad zurückgelehnt liegt und den Kopf um 30 bis 40 Grad zur schmerzenden Seite dreht. Der Gedanke dahinter ist derselbe wie bei der endoskopischen Blockade weiter oben: „It is thought to block the sphenopalatine ganglion in the pterygopalatine fossa." Die Erwartung bleibt aber gedämpft: „topical use of local anesthetics is only beneficial in a minority of patients" — es hilft nur einer Minderheit.
Was die Leitlinie zur Blockade am Ganglion pterygopalatinum nicht sagt
Die endoskopische Blockade am Ganglion pterygopalatinum, oben mit den Arbeiten von 2006 und 2010 angeführt, kommt in der Leitlinie von 2023 nicht vor. Das Ganglion wird dort in zwei anderen Zusammenhängen behandelt: bei der örtlichen Betäubung über die Nase (siehe oben) und bei der elektrischen Reizung über einen eingepflanzten Schrittmacher, für die eine starke Empfehlung auf mittlerer Evidenzstufe ausgesprochen wird (siehe SPG-Stimulation).
Eine Unterscheidung, die leicht verlorengeht: Gleicher Zielort, drei verschiedene Verfahren — Betäubungsmittel, elektrische Reizung und die Einspritzung von Botulinumtoxin (siehe Botulinumtoxin). Die Empfehlung gilt allein der elektrischen Reizung. Wer sie auf die Blockade oder auf die Spritze überträgt, liest mehr, als dort steht.
Zerstörende Verfahren
Die Leitlinie legt dafür eine Reihenfolge fest und nennt die Risiken. Im Abschnitt über zerstörende Verfahren heißt es: „If all medications, noninvasive neuromodulation, and peripheral nerve blocks have failed ... these approaches are only reported in small case series or have only rarely resulted in positive outcome, or the effect might not be sustaining. Furthermore, surgery induces the risk of neuropathic pain and anesthesia dolorosa."
Geordnet heißt das: Vor einem zerstörenden Eingriff stehen drei Stufen — Medikamente, nicht eingreifende Neuromodulation und die Nervenblockaden dieser Seite. Erst danach kommen Verfahren, für die es nur kleine Fallserien gibt, oft ohne dauerhaften Erfolg. Und zwei Risiken werden ausdrücklich benannt: Nervenschmerz (neuropathischer Schmerz) sowie die Anaesthesia dolorosa — ein Zustand, in dem das behandelte Gebiet gefühllos ist und gleichzeitig schmerzt, in der Regel ohne Rückweg.
Zu den einzelnen Verfahren dieser Seite:
- Bestrahlung der Eintrittszone des Nervus trigeminus („Gamma Knife"): Die Leitlinie berichtet „a neutral result or a worsening of symptoms" — ein neutrales Ergebnis oder eine Verschlechterung. Davon wird deshalb abgeraten.
- Hochfrequenz-Rhizotomie des Ganglion Gasseri, Gefäßdekompression, Durchtrennung des Nervus petrosus major oder Entfernung des Ganglion pterygopalatinum: Einzelfallberichte beschreiben eine Wirkung. Insgesamt gibt es für diese Eingriffe aber nur kleine Fallserien, nur selten ein gutes Ergebnis, und die Wirkung hält möglicherweise nicht an (S. 2970).[1]
- Glyzerin oder Betäubungsmittel in die Trigeminuszisterne oder an das Ganglion Gasseri: nur Einzelfallberichte, und die Dauerhaftigkeit ist fraglich. Das betrifft unmittelbar die historischen Verfahren am Anfang dieser Seite — die Alkoholeinspritzung, die Wilfred Harris vor 1936 beschrieb, und die Glyzerineinspritzung bei Ekbom 1987. Beide sind hier Medizingeschichte, kein Behandlungsvorschlag.
Was das für Betroffene bedeutet
- Die Blockade des Hinterhauptnervs ist kein letzter Ausweg, sondern eine empfohlene Überbrückung, solange die vorbeugende Behandlung noch nicht wirkt — und bei Erfolg wiederholbar.
- Eine Spritze ist nicht wie die andere. Betäubungsmittel mit Kortison unter die Haut am Hinterkopf, Betäubungsmittel in die Nase, elektrische Reizung mit einem Schrittmacher, Botulinumtoxin an das Nervenknötchen und zerstörende Eingriffe an der Trigeminuswurzel sind fünf verschiedene Dinge mit fünf verschiedenen Belegständen.
- Zerstörende Eingriffe kommen zuletzt, und die Leitlinie nennt zwei Risiken, nach denen man vorher fragen sollte: dauerhafter Nervenschmerz und Anaesthesia dolorosa.
Siehe auch
Literatur
Externe Links
Einzelnachweise
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, Carvalho V, Romoli M, Aleksovska K, Pozo-Rosich P, Jensen RH (2023). "European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache". European Journal of Neurology 30 (10): 2955-2979. doi:. PDF-Datei, abgerufen am 21.09.2026.
- ↑ Ashkenazi A, Levin M.: Greater occipital nerve block for migraine and other headaches: Is it useful? Curr Pain Headache Rep. 2007 Jun; 11(3): 231-5. Review. PMID 17504651. DOI.
- ↑ Anthony M.: Arrest of Attacks of Cluster Headache by local Steroid Injection of the Occipital Nerve. In: Clifford Rose F (ed) Migraine. Proceedings of the 5th Internat. Migraine Symposium, London, 1984. Karger, Basel, 1985: pp 169-173. ISBN 3-8055-4039-6.
- ↑ Harris W.: Ciliary (migrainous) neuralgia and its treatment. Br Med J 1936; 1: 457-60.
- ↑ Leitlinie Trigeminusneuralgie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Hinweis zur Quelle, geprüft am 21.09.2026: Diese Adresse führt nicht mehr zum Dokument. Gültig ist heute die S1-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Trigeminusneuralgie", Version 7.0, Stand 06.10.2023, gültig bis 05.10.2028, federführend Deutsche Gesellschaft für Neurologie und Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, Koordination Prof. Dr. Gudrun Goßrau und Prof. Dr. Janne Gierthmühlen — Registereintrag 030-016 bei der AWMF.
- ↑ Watson CP, Morley TP, Richardson JC, Schutz H, Tasker RR.: The surgical treatment of chronic cluster headache. Headache. 1983 Nov; 23(6): 289-95. PMID 6643037. DOI.
- ↑ Leitlinie "Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen". Herausgegeben von der Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie, der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft und dem Berufsverband deutscher Neurologen. Stand: 14.05.2015, gültig bis 13.05.2020; eine Neufassung ist angemeldet, geplante Fertigstellung 31.12.2026. - Online bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
- ↑ Donnet et al.: Trigeminal nerve radiosurgical treatment in intractable chronic cluster headache: unexpected high toxicity. Neurosurgery. (2006) 59(6): 1252-7, PMID 17277687.
- ↑ McClelland et al.: Long-term results of radiosurgery for refractory cluster headache. Neurosurgery. (2006) 59(6): 1258-62; PMID 17277688.
- ↑ McClelland et al.: Repeat trigeminal nerve radiosurgery for refractory cluster headache fails to provide long-term pain relief. Headache. (2007) 47(2): 298-300; PMID 17300376.
- ↑ Felisati G, Arnone F, Lozza P, Leone M, Curone M, Bussone G (August 2006). "Sphenopalatine endoscopic ganglion block: a revision of a traditional technique for cluster headache". Laryngoscope 116 (8): 1447–50. doi:. PMID 16885751.
- ↑ Pipolo C, Bussone G, Leone M, Lozza P, Felisati G (June 2010). "Sphenopalatine endoscopic ganglion block in cluster headache: a reevaluation of the procedure after 5 years". Neurol. Sci. 31 Suppl 1: S197–9. doi:. PMID 20464621.
- ↑ Registereintrag 030-036 „Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen" bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, Status „Angemeldet", Art der Anmeldung „Überarbeitung", abgerufen am 21.09.2026.
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