Infiltrationstherapie bei Cluster-Kopfschmerz: Unterschied zwischen den Versionen

[[Bild:NOM_Gray800.png |thumb|300px|Hinterkopf des Menschen mit Nervus occipitalis major (''Great occipital nerve'')]]

Eine '''Infiltrationstherapie''' bei Cluster-Kopfschmerz erfolgt in der Regel durch die Injektion von [https://de.wikipedia.org/wiki/Corticosteroide Corticosteroiden] und/oder [https://de.wikipedia.org/wiki/Lokalanästhetikum Lokalanästhetika] in die Nähe des großen Hinterhauptnervs [https://de.wikipedia.org/wiki/Nervus_occipitalis_major (Nervus occipitalis major)]. Andere Bezeichnungen: Blockade des Nervus occipitalis major, Blockade des großen Okzipitalnervs (GON), GON-Block, GON-Blockade, GON-Infiltration, Suboccipitale Injektion, Subokzipitale Injektion, engl.: Greater occipital nerve (GON) block(ade), suboccipital injection, greater occipital nerve infiltration.

[[Bild:GON Block1.jpg|thumb|300px| Injektion im Bereich des großen Hinterhauptnervs]]

Behandelt wurden 14 Patienten, zwölf Männer und zwei Frauen, fünf an der chronischen und neun an der episodischen Verlaufsform erkrankt. Es wurde [https://de.wikipedia.org/wiki/Lidocain Lidocain] (1%, 3 ml) und das [https://de.wikipedia.org/wiki/Glucocorticoide Glucocorticoid] [https://en.wikipedia.org/wiki/Triamcinolone Triamcinolon (en)] (40&nbsp;mg) in den Bereich des Hinterhauptnervs auf der schmerzbetroffenen Kopfseite injiziert. Bei zwei Patienten wurden die Episoden beendet, vermutete Restdauer der Episoden waren 14 bzw. 21 Tage. Zwei weitere ECH Patienten hatten nach der Behandlung nur noch je eine Attacke, drei bzw. fünf Tage nach der Injektion. Ein ECH Patient wurde für vier Tage schmerzfrei zwei weitere für zwei Tage. Diese drei Patienten erfuhren nachfolgend eine Verbesserung in Schmerzstärke und Attackenfrequenz. Bei drei der ECH Patienten wurde keine Verbesserung festgestellt. CCH: Die beiden Frauen hatten nach der Behandlung keine Schmerzfreiheit, jedoch eine Verbesserung der Attackenhäufigkeit von fünf auf eine bzw. von drei auf zwei Attacken/Tag und eine Verringerung der [[Schmerzskala#Numerische_Rating_Skala|Schmerzstärke (NRS)]] von 10 auf 6 bzw. 7. Ein CCH Patient war für drei Tage schmerzfrei, auch bei ihm reduzierte sich nach der Behandlung die Anzahl der Attacken von vorher fünf auf nachher eine Attacke pro Tag. Zwei weitere CCH Patienten wurden für mehr als 60 Tage schmerzfrei. Vier der 14 Patienten hatten nach der Injektion auch eine zum Teil deutliche Reduzierung der Attackendauer. Die Behandlung wurde sehr gut vertragen, Nebenwirkungen oder Komplikationen traten nicht auf.<ref>Peres MF, Stiles MA, Siow HC, Rozen TD, Young WB, Silberstein SD.: Greater occipital nerve blockade for cluster headache. ''Cephalalgia.'' 2002 Sep; '''22'''(7): 520-2. PMID 12230593, [https://doi.org/10.1046/j.1468-2982.2002.00410.x DOI]. Comments in: ''Cephalalgia.'' 2003 May; '''23'''(4): 323; PMID 12716355, ''Cephalalgia.'' 2004 Mar; '''24'''(3): 239. PMID 15009021.</ref>

Die Autoren untersuchten in dieser prospektiven, multizentrischen, randomisierten, placebokontrollierten und doppelblinden Studie, ob die subokzipitale Injektion einer Mischung von lange wirksamen und schnell wirksamen Corticosteroiden einen positiven Effekt auf den Cluster-Kopfschmerz hat. Hierzu schlossen sie 16 episodische und sieben chronische Cluster-Kopfschmerzpatienten ein, wobei die Patienten mit episodischem Cluster-Kopfschmerz nur maximal eine Woche in der neuen Episode sein durften. Auf der betroffenen Seite wurde eine Mischung aus [https://de.wikipedia.org/wiki/Betamethason Betamethason] (Betamethasondipropionat 12,46&nbsp;mg + Betamethasondisodiumphosphat 5,26&nbsp;mg) und [https://de.wikipedia.org/wiki/Lidocain Lidocain] (0,5&nbsp;ml, 2&nbsp;%) oder Kochsalzlösung als Placebo injiziert. Elf der dreizehn Patienten der Verumgruppe, davon drei chronische Cluster-Kopfschmerzpatienten, wurden in der Woche nach der Injektion schmerzfrei. Kein Patient der Placebogruppe wurde schmerzfrei. Von diesen elf Patienten blieben acht für weitere vier Wochen schmerzfrei. Zwei Patienten hatten vorübergehende Schmerzen an der Injektionsstelle, ansonsten traten keine Nebenwirkungen auf.<ref name="AMBRO">Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, Aloj F, Sauli E, Pierelli F, Schoenen J.: Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. ''Pain.'' 2005 Nov;'''118'''(1-2):92-6. Epub 2005 Oct 3. PMID 16202532, [https://doi.org/10.1016/j.pain.2005.07.015 DOI], [https://www.painjournalonline.com/article/PIIS030439590500374X/abstract PAIN abstract.] Comment in: ''Pain.'' 2006 Apr; '''121'''(3):281-2; PMID 16513278, [https://doi.org/10.1016/j.pain.2006.01.005 DOI], [http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0304-3959/PIIS0304395906000194.pdf PDF-Datei] Kommentar in der DMKG Kopfschmerz-News 2/2006, Seite 44: [https://web.archive.org/web/20160319000259/http://www.kopfschmerz-news.de/pdf/ksn2-2006.pdf PDF-Datei]</ref>

[[Bild:GON Block US.jpg|thumb|center|500px|

'''2006 Scattoni et al.:''' Ein ECH Patient, Alter 44 Jahre, hatte von Mai bis September 2004 täglich mehrfach sehr starke Attacken. Die Behandlung mit Methylprednisolon (2&nbsp;x&nbsp;16mg/Tag) und [[Valproinsäure]] (500mg/Tag) zeigte keinen Erfolg. Ebenso wirkungslos war die Akutbehandlung mit [[Sauerstoff]], [https://de.wikipedia.org/wiki/Indometacin Indomethacin] (50&nbsp;mg) und [[Rizatriptan]]. Auch [[Sumatriptan]] subkutan war seit Ende Mai 2004 wirkungslos. Nach der ipsilateralen GON-Blockade mit Lidocain 2% (5&nbsp;ml) und Betamethason (2&nbsp;mg) während einer Attacke wurde der Patient innerhalb weniger Minuten schmerzfrei. Es traten keine Nebenwirkungen auf. Die vorbeugende Medikation wurde weiter fortgesetzt. Einen Monat später berichtete der Patient von erheblicher Verbesserung der Attackenfrequenz und der Schmerzstärke von vormals 10 auf 1-2 [[Schmerzskala#Numerische_Rating_Skala|(NRS)]]. Daraufhin wurde die vorbeugende Medikation langsam beendet. Ein Jahr danach (September 2005) war der Patient weiterhin schmerzfrei.<ref>Scattoni L, Di Stani F, Villani V, Dugoni D, Mostardini C, Reale C, Cerbo R.: Great occipital nerve blockade for cluster headache in the emergency department: case report. ''J Headache Pain.'' 2006 Apr; '''7'''(2): 98-100. PMID 16688413, [https://doi.org/10.1007/s10194-006-0283-5 DOI].</ref>

''Verlauf bei Patient Nr. 2:'' Die Prophylaxe aus Lithium (nach Spiegel), Valproat (nach Spiegel) und Prednisolon (bis 250&nbsp;mg/d) hatte keinen und die Einnahme von Topiramat (150&nbsp;mg/d) einen nur geringen Effekt. Die Attackenfrequenz vor Durchführung der Injektion betrug durchschnittlich fünf pro Tag. Leichte Attacken konnten mit reinem Sauerstoff kupiert werden, bei starken Attacken wurde anfangs 5&nbsp;mg Zolmitriptan nasal eingesetzt, jedoch nach Auslösung eines [https://de.wikipedia.org/wiki/Akutes_Koronarsyndrom akuten Koronarsyndroms] auf 200&nbsp;μg bis 400&nbsp;μg [https://de.wikipedia.org/wiki/Fentanyl Fentanyl] in [https://de.wikipedia.org/wiki/Fentanyl#Anwendungsformen transmukosaler] Form (Actiq®) umgestellt, das vorübergehend täglich und mit schmerzreduzierendem Effekt verwendet wurde. Nach der subokzipitalen Injektion wurde über zwei Tage hinweg ein Sistieren der Kopfschmerzen beobachtet, gefolgt von erneuten, aber selteneren und deutlich leichteren Attacken, die nun immer mit Sauerstoff behandelbar waren. Transmukosales Fentanyl (Actiq®) musste nicht mehr verwendet werden. Die Wirkung hielt eine Woche lang, daher wurde bei diesem Patienten die Injektion in wöchentlichen Abständen wiederholt.

Gemessen wurde, wie viele Patienten in den 72 Stunden zwei bis vier Tage nach der dritten Injektion im Mittel höchstens noch zwei Attacken pro Tag hatten. Das erreichten '''20 von 21 Patienten der Cortivazol-Gruppe und 12 von 22 der Placebo-Gruppe''' (Odds Ratio 14,5; 95-%-Konfidenzintervall 1,8 bis 116,9; p&nbsp;=&nbsp;0,012). Über die ersten 15 Studientage summiert hatte die Cortivazol-Gruppe im Mittel 10,6 Attacken, die Placebo-Gruppe 30,3 – ein Unterschied von 19,7 Attacken (95-%-Konfidenzintervall 6,8 bis 32,6; p&nbsp;=&nbsp;0,004). Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten nicht auf. Andere unerwünschte Ereignisse hatten 32 der 43 Patienten (74&nbsp;%), 18 von 21 in der Cortivazol- und 14 von 22 in der Placebo-Gruppe (p&nbsp;=&nbsp;0,162); am häufigsten waren Nackenschmerzen an der Einstichstelle und Kopfschmerzen anderer Art. Die Autoren schließen daraus, dass subokzipitale Cortivazol-Injektionen bei Patienten mit häufigen täglichen Attacken rasch helfen können, unabhängig von der Verlaufsform, dass Sicherheit und Verträglichkeit aber in größeren Studien noch bestätigt werden müssen. Die Studie ist unter ClinicalTrials.gov als NCT00804895 registriert.<ref name="LEROUX2011">{{cite journal |author=Leroux E, Valade D, Taifas I, Vicaut E, Chagnon M, Roos C, Ducros A |title=Suboccipital steroid injections for transitional treatment of patients with more than two cluster headache attacks per day: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial |journal=Lancet Neurol |volume=10 |issue=10 |pages=891-7 |year=2011 |pmid=21903477 |doi=10.1016/S1474-4422(11)70186-7}}</ref>

Für die Wirksamkeit gibt es zwei randomisierte, placebokontrollierte Studien (siehe [[#2005 Ambrosini|2005 Ambrosini]] und [[#2011 Leroux|2011 Leroux]]) — beide klein, beide deutlich positiv —, und die Leitlinie der European Academy of Neurology empfiehlt die Blockade des großen Hinterhauptnervs seit 2023 ausdrücklich. In ihrer Übersichtstabelle ordnet sie die Blockade allerdings als Konsens der Fachleute ein, „in the absence of evidence/studies“, obwohl sie im Text selbst die beiden Studien nennt („both with a low number of patients“). Als Zweck nennt sie die Überbrückung, „Additional to bridge time until verapamil is efficacious“, als Wirkung „Efficacious in 70%–80% of patients“ und als Mischung „2.5 mL betamethasone (rapid and long acting) plus 0.5 mL Xylocaine 2% sc ipsilateral to the pain“ — Betamethason, ein Kortison mit schneller und lang anhaltender Wirkung, und ein örtliches Betäubungsmittel, unter die Haut auf der Seite des Schmerzes. Offen ist nach der Leitlinie, ob eine Spritze auf beiden Seiten oder zusätzlich am kleinen Hinterhauptsnerv besser wirkt: Dazu gebe es keine Daten.<ref name="EAN2023VT">[https://www.uems-neuroboard.org/web/images/docs/exam/2024/papers/06-EAN-guideline-cluster-headache2023.pdf May A, Evers S, Goadsby PJ u. a.: European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. Eur J Neurol 2023;30(10):2955–2979], PMID 37515405. Volltext in der frei zugänglichen Fassung, am 22.09.2026 gelesen: Abschnitt „Interventional injection involving peripheral nerves“ (Seite 2970) und Tabelle 18 (Seite 2974).</ref> Dieselbe Leitlinie rät umgekehrt von der '''elektrischen Stimulation''' des großen Hinterhauptnervs ab, wegen des Nebenwirkungsprofils – beides wird leicht verwechselt, es sind zwei verschiedene Verfahren (siehe [[Okzipitale Nervenstimulation]]).<ref name="EAN2023">{{cite journal |author=May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, et al. |title=European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache |journal=Eur J Neurol |volume=30 |pages=2955-2979 |year=2023 |pmid=37515405 |doi=10.1111/ene.15956}}</ref> Die Infiltrationstherapie des großen Hinterhauptnervs mit Corticosteroiden zeigt auch Erfolge, wenn andere medikamentöse Maßnahmen versagen. Weitere Vorteile sind die geringe Nebenwirkungsrate, die einfache Handhabung und die schnelle Durchführbarkeit.<ref name="LANZ"/> [https://de.wikipedia.org/wiki/Systemische_Aufnahme Systemische] Nebenwirkungen der Corticosteroide könnten durch die lokale Anwendung und die geringeren Wirkstoffmengen gegenüber der [https://de.wikipedia.org/wiki/Peroral oralen] oder der [https://de.wikipedia.org/wiki/Intraven%C3%B6s intravenösen] Behandlung mit Corticosteroiden vermindert sein. Die subokzipitale Injektion von Corticosteroiden in den Bereich des großen Hinterhauptnervs hat vermutlich eine bessere Wirksamkeit als die orale oder die intravenöse Applikation.<ref name="AMBRO"/>

[[Bild:GON Block1.jpg|thumb|center|500px|<div style="text-align:center">Injektion im Bereich des großen Hinterhauptnervs</div>]]