Indometacin

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Indometacin, Indomethacin oder Indometazin (engl. indomethacin, indometacin) [1-(p-Chlorbenzoyl)-5-methoxy-2-methylindol-3-yl]-essigsäure ist ein Schmerzmittel aus der Gruppe der nicht steroidalen Anti-Rheumatika.

Hemicrania continua und die paroxysmale Hemikranie werden mit Indometacin behandelt. Auch beim Cluster-Kopfschmerz kann Indometacin in manchen Fällen vorbeugend wirken. Eine Arbeit von 2010 beschreibt vier Einzelfälle — zwei Menschen mit chronischem, therapierefraktärem und zwei mit episodischem Verlauf — und sichtet dazu die Literatur. Die Autoren folgern, beim Cluster-Kopfschmerz trete die Wirkung womöglich weniger schnell ein als bei den anderen Kopfschmerzen, die auf Indometacin ansprechen, und viele bräuchten höhere Dosen.[1] Eine französische Auswertung von 2021 hat das an einer größeren Zahl untersucht, allerdings nur im Rückblick und an einem einzigen Zentrum: Von 324 Menschen mit chronischem Cluster-Kopfschmerz hatten 105 Indometacin bekommen. 30 von ihnen (29 Prozent) sprachen an, das heißt, ihre Attacken wurden mindestens halb so häufig; bei 12 (11 Prozent) verschwanden sie ganz. 34 sprachen nicht an, bei 41 ließ es sich aus den Unterlagen nicht beurteilen. Die niedrigste wirksame Dosis lag im Mittel bei etwa 86 mg am Tag. Die Autoren empfehlen einen Indometacin-Versuch als dritte Wahl beim chronischen Verlauf.[2] Die Leitlinie der Europäischen Akademie für Neurologie von 2023 nennt Indometacin für die Behandlung des Cluster-Kopfschmerzes nicht; sie erwähnt es nur bei der Abgrenzung zur paroxysmalen Hemikranie und bei der Wechselwirkung mit Lithium.[3] Ob ein Ansprechen auf Indometacin die Diagnose Cluster-Kopfschmerz ausschließt, wird deshalb diskutiert.[4]

Nach der heute maßgeblichen Vorlage für die Fachinformation gilt:[5]

  • Magenschutz: Blutungen, Geschwüre und Durchbrüche im Magen-Darm-Trakt, „auch mit letalem Ausgang“, wurden „unter allen NSAR berichtet“, und zwar auch ohne vorherige Warnzeichen und zu jedem Zeitpunkt der Behandlung. Für Menschen mit erhöhtem Risiko — etwa mit Geschwüren in der Vorgeschichte, im höheren Alter oder bei gleichzeitiger Einnahme von niedrig dosierter ASS — soll ein schützendes Mittel wie Misoprostol oder ein Protonenpumpenhemmer „in Betracht gezogen werden“.
  • Nieren und Leber: Bei längerer Anwendung sind Leberwerte, Nierenfunktion und Blutbild regelmäßig zu kontrollieren. Bei schweren Nieren- oder Leberfunktionsstörungen darf Indometacin nicht gegeben werden.
  • Zäpfchen: Einen Vorteil für den Magen nennt die Vorlage nicht. Für Zäpfchen führt sie zusätzlich örtliche Reizungen am After, blutige Schleimabsonderungen und schmerzhaften Stuhlgang auf.
  • Herz und Kreislauf: Manche NSAR sind, besonders hoch dosiert und über lange Zeit, möglicherweise mit einem gering erhöhten Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall verbunden; für Indometacin lässt sich das nach der Vorlage nicht ausschließen.
  • Weitere Gegenanzeigen sind unter anderem Asthma-, Nesselsucht- oder Schwellungsreaktionen auf ASS oder andere Schmerzmittel dieser Gruppe in der Vorgeschichte, ungeklärte Blutbildungs- und Gerinnungsstörungen, schwere Herzschwäche und das letzte Drittel der Schwangerschaft.
  • Kopfschmerz durch Schmerzmittel: Bei längerer Anwendung von Schmerzmitteln können Kopfschmerzen auftreten, die nicht mit höheren Dosen behandelt werden dürfen.

Indometacin als Test bei der Diagnose

Für die paroxysmale Hemikranie und die Hemicrania continua ist das Ansprechen auf Indometacin Teil der Definition. Bei der paroxysmalen Hemikranie müssen die Attacken durch therapeutische Dosen vollständig verhindert werden („Prevented absolutely by therapeutic doses of indomethacin“), bei der Hemicrania continua heißt es „Responds absolutely to therapeutic doses of indomethacin“. Für den Erwachsenen nennt die Klassifikation zunächst mindestens 150 mg am Tag, bei Bedarf bis 225 mg; als Spritze 100 bis 200 mg.[6][7] Deshalb wird Indometacin in Kopfschmerzzentren auch eingesetzt, um diese Krankheiten voneinander abzugrenzen.[8]

Am ähnlichsten ist dem Cluster-Kopfschmerz die paroxysmale Hemikranie. Ihre Attacken sind aber kürzer (2 bis 30 Minuten), kommen häufiger (mindestens fünf am Tag) und sprechen zwingend auf Indometacin an.[3] Nach der Leitlinie sind häufiger Frauen betroffen; die Klassifikation sagt vorsichtiger, anders als beim Cluster-Kopfschmerz überwögen die Männer nicht.[3][6]

Wichtig bei Lithium: Indometacin erhöht den Lithiumspiegel und kann zu einer Lithiumvergiftung führen. Die Leitlinie schreibt deshalb: „If paroxysmal hemicrania is considered, lithium must be stopped before indomethacin dosing.“ — vor einem Indometacin-Versuch muss Lithium abgesetzt werden.[3] Die Fachinformation verlangt bei gleichzeitiger Anwendung eine Kontrolle des Lithiumspiegels.[5] Mehr auf der Seite Lithium.

Zulassung und Dosis

Nach der Vorlage für die Fachinformation ist Indometacin zur Behandlung von Schmerz und Entzündung bei Gelenkentzündungen einschließlich Gicht, bei rheumatischen Erkrankungen der Wirbelsäule und der Weichteile, bei Arthrosen und nach Verletzungen vorgesehen. Kopfschmerzen gehören nicht zu den Anwendungsgebieten. Die übliche Dosis liegt bei 50 bis 150 mg am Tag; „in besonderen Fällen kurzfristig“ sind 200 mg erlaubt, die „nicht überschritten werden“ sollen.[5] Die Klassifikation nennt für den Test bei Erwachsenen bis zu 225 mg am Tag, also mehr.[6] Beim Cluster-Kopfschmerz wie bei der paroxysmalen Hemikranie ist Indometacin damit ein Gebrauch außerhalb der Zulassung; was das für die Kostenübernahme bedeutet, steht auf der Seite Off-Label-Use beim Clusterkopfschmerz.

Wechselwirkungen

Nach der Vorlage für die Fachinformation (Abschnitt 4.5) soll Indometacin mit den folgenden Mitteln „nur mit Vorsicht“ eingenommen werden. Bei drei davon rät die Vorlage ganz ab: bei anderen entzündungshemmenden Schmerzmitteln, bei Triamteren und bei Diflunisal.[9]

Zusammen mit Was passieren kann Was zu tun ist
Lithium Der Lithiumspiegel kann steigen, bis zu einer Lithiumvergiftung. Lithiumspiegel kontrollieren lassen. Vor einem Indometacin-Test muss Lithium abgesetzt werden (siehe oben).[9][3]
Kortison (Corticosteroide) mehr Magen-Darm-Geschwüre und -Blutungen Nur mit Vorsicht.[9][10]
andere entzündungshemmende Schmerzmittel (NSAR), auch Salicylate wie ASS (Acetylsalicylsäure) mehr Magen-Darm-Geschwüre und -Blutungen Nicht zusammen einnehmen.[9]
Mittel, die das Verklumpen der Blutplättchen hemmen, etwa ASS, und bestimmte Mittel gegen Depressionen (SSRI, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) mehr Magen-Darm-Blutungen Nur mit Vorsicht. ASS als Schmerzmittel: siehe die Zeile darüber.[9]
Blutverdünner wie Warfarin Deren Wirkung kann stärker werden. Nur mit Vorsicht.[9]
Blutdrucksenker und Entwässerungsmittel (Diuretika) Sie können schwächer wirken. Wenn die Nieren schon geschwächt sind, etwa im Alter oder wenn der Körper zu wenig Wasser hat, kann die Nierenfunktion zusammen mit ACE-Hemmern, Betablockern oder Sartanen (häufigen Blutdruckmitteln) schlechter werden, bis zum akuten Nierenversagen; das bildet sich meist wieder zurück. Nur mit Vorsicht, vor allem bei älteren Menschen. Genug trinken; nach Beginn sollen Kontrollen der Nierenwerte erwogen werden.[9]
kaliumsparende Entwässerungsmittel Es kann zu viel Kalium ins Blut kommen. Nur mit Vorsicht.[9]
Triamteren (ein kaliumsparendes Entwässerungsmittel) Gefahr eines akuten Nierenversagens Nicht zusammen einnehmen.[9]
Diflunisal (ein anderes Schmerzmittel) deutlich mehr Indometacin im Blut; tödliche Magen-Darm-Blutungen wurden beschrieben Nicht zusammen einnehmen.[9]
Digoxin (ein Herzmittel) oder Phenytoin (ein Mittel gegen Krampfanfälle) Die Vorlage nennt beide; beim Digoxin kann der Spiegel im Blut steigen. Nur mit Vorsicht.[9]
Methotrexat (gegen Rheuma und bestimmte Krebsarten) innerhalb von 24 Stunden davor oder danach: mehr Methotrexat im Blut und stärkere giftige Wirkung Nur mit Vorsicht.[9]
Ciclosporin (dämpft das Abwehrsystem, etwa nach einer Transplantation) Die Nieren können stärker geschädigt werden. Nur mit Vorsicht.[9]
Sulfonylharnstoffe (Tabletten gegen Zucker) Der Blutzucker kann sich verändern; vereinzelt musste die Zuckerbehandlung angepasst werden. Blutzucker kontrollieren.[9]
Penicilline (Antibiotika) Sie werden langsamer ausgeschieden. Nur mit Vorsicht.[9]
Probenecid (gegen Gicht) Indometacin wird langsamer ausgeschieden. Nur mit Vorsicht.[9]
Furosemid (ein Entwässerungsmittel) Indometacin wird schneller ausgeschieden. Nur mit Vorsicht.[9]

Literatur

  • Seidel, S.; Lieba-Samal, D.; Vigl, M.; Wöber, C. (Jul 2011). "Clinical features of unilateral headaches beyond migraine and cluster headache and their response to indomethacin.". Wien Klin Wochenschr. doi:10.1007/s00508-011-0035-7. PMID 21833596. 
  • Porta-Etessam J, Cuadrado M, Rodríguez-Gómez O, García-Ptacek S, Valencia C (June 2010). "Are Cox-2 drugs the second line option in indomethacin responsive headaches?". J Headache Pain. doi:10.1007/s10194-010-0225-0. PMID 20517705. 
  • Prakash S, Shah ND, Chavda BV (August 2010). "Cluster headache responsive to indomethacin: Case reports and a critical review of the literature". Cephalalgia 30 (8): 975–82. doi:10.1177/0333102409357642. PMID 20656709. 

Siehe auch:

Externe Links

Einzelnachweise

  1. ↑ Prakash S, Shah ND, Chavda BV (2010). "Cluster headache responsive to indomethacin: Case reports and a critical review of the literature". Cephalalgia 30 (8): 975–982. doi:10.1177/0333102409357642. PMID 20656709.  Vier Fallberichte — zwei Menschen mit chronischem, therapierefraktärem Verlauf, zwei mit episodischem Verlauf — und eine Literaturübersicht. Im Wortlaut: „The response to indomethacin in patients with CH may not be as immediate as in other indomethacin-responsive headaches, and many patients may need larger doses.“ Am 22.09.2026 über Europe PMC geprüft.
  2. ↑ Monta A, Redon S, Fabre C, Donnet A (2021). "A retrospective observation on 105 patients with chronic cluster headache receiving indomethacin". Neurol Sci 42 (10): 4175–4182. doi:10.1007/s10072-021-05114-4. PMID 33547540.  Rückblickende Auswertung an einem französischen Kopfschmerzzentrum; Ansprechen definiert als Halbierung der Attackenzahl. Im Wortlaut: „We recommend an IMC test as a third-line treatment in CCH.“ Am 22.09.2026 über Europe PMC geprüft.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 May A, Evers S, Goadsby PJ u. a.: European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache. Eur J Neurol 2023;30(10):2955–2979, PMID 37515405, doi:10.1111/ene.15956. Am 22.09.2026 im Volltext gelesen (frei zugängliche Fassung auf dem Server des European Board of Neurology). S. 2959: „Paroxysmal hemicrania (ICHD-3 code 3.2) is clinically similar, but attacks occur more frequently (at least five attacks per 24 h), are shorter (2–30 min), and show an obligatory response to indomethacin. Patients are more often female than male.“ S. 2969: „Physicians are reminded of an interaction between lithium and indomethacin that increases lithium levels and can lead to lithium toxicity. If paroxysmal hemicrania is considered, lithium must be stopped before indomethacin dosing.“ Weitere Stellen zu Indometacin enthält die Leitlinie nicht (Volltextsuche).
  4. ↑ Wang SJ, Fuh JL (August 2010). "Can response to indomethacin exclude the diagnosis of cluster headache?". Cephalalgia 30 (8): 902–3. doi:10.1177/0333102410362926. PMID 20656700. 
  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Mustertext Fachinformation Indometacin (Muster-Nr. 8000202), Stand 14.09.2021, die Vorlage, nach der die Hersteller ihre Fachinformationen fassen. Am 22.09.2026 gelesen: Abschnitte 4.1 bis 4.5 und 4.8.
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 ICHD-3, 3.2 Paroxysmal hemicrania, Website der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft, am 22.09.2026 gelesen. Kriterium: „Prevented absolutely by therapeutic doses of indomethacin“. Anmerkung: „In an adult, oral indomethacin should be used initially in a dose of at least 150 mg daily and increased if necessary up to 225 mg daily. The dose by injection is 100-200 mg. Smaller maintenance doses are often employed.“ Kommentar: „In contrast to cluster headache, there is no male predominance.“
  7. ↑ ICHD-3, 3.4 Hemicrania continua, am 22.09.2026 gelesen. Kriterium: „Responds absolutely to therapeutic doses of indomethacin“, mit derselben Dosisanmerkung wie bei 3.2.
  8. ↑ Summ O, Evers S (2013). "Mechanism of action of indomethacin in indomethacin-responsive headaches". Curr Pain Headache Rep 17 (4): 327. doi:10.1007/s11916-013-0327-x. PMID 23423598.  Im Wortlaut: „Therefore, indomethacin is also used as a tool for differential diagnosis in headache clinics.“ Am 22.09.2026 über Europe PMC geprüft.
  9. ↑ 9,00 9,01 9,02 9,03 9,04 9,05 9,06 9,07 9,08 9,09 9,10 9,11 9,12 9,13 9,14 9,15 9,16 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Mustertext Fachinformation Indometacin (Muster-Nr. 8000202), Stand 14.09.2021, Abschnitt 4.5, am 23.09.2026 erneut gelesen. Im Wortlaut u. a.: „Indometacin sollte nur mit Vorsicht zusammen mit den folgenden Arzneistoffen eingenommen werden“; andere NSAR einschließlich Salicylate: „Daher sollte die gleichzeitige Anwendung von Indometacin mit anderen NSAR vermieden werden“; Digoxin, Phenytoin, Lithium: kann „den Digoxin- bzw. Lithiumspiegel im Serum erhöhen. Eine Kontrolle der Lithium-Serumspiegel ist notwendig.“; „NSAR können die Wirkung von Diuretika und Antihypertensiva abschwächen“; bei eingeschränkter Nierenfunktion kann zusammen mit einem ACE-Hemmer, Betarezeptorenblocker oder Angiotensin-II-Antagonisten die Nierenfunktion bis zum akuten Nierenversagen schlechter werden, „was gewöhnlich reversibel ist“, Kombination „nur mit Vorsicht“, vor allem bei älteren Patienten, adäquate Flüssigkeitseinnahme, Kontrolle der Nierenwerte „sollte nach Beginn einer Kombinationstherapie in Erwägung gezogen werden“; kaliumsparende Diuretika: Hyperkaliämie; Glucocorticoide: „erhöhtes Risiko gastrointestinaler Ulzera oder Blutungen“; Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure und SSRI: „erhöhtes Risiko gastrointestinaler Blutungen“; Methotrexat innerhalb von 24 Stunden davor oder danach: höhere Konzentration im Blut und „Zunahme seiner toxischen Wirkung“; „NSAR können die Nierentoxizität von Ciclosporin erhöhen“; „NSAR können die Wirkung von Antikoagulanzien wie Warfarin verstärken“; Sulfonylharnstoffe: vereinzelt Beeinflussung des Blutzuckerspiegels, Kontrolle der Blutzuckerwerte empfohlen; Penicilline: Ausscheidung verzögert; Probenecid: Indometacin-Elimination verlangsamt; Furosemid: Indometacin-Ausscheidung beschleunigt; Triamteren: nicht gleichzeitig, sonst „Gefahr des akuten Nierenversagens“; Diflunisal: nicht gleichzeitig, sonst ist „mit einem deutlichen Anstieg der Indometacin-Plasmaspiegel zu rechnen (letale gastrointestinale Hämorrhagien wurden beschrieben)“.
  10. ↑ Fachinformation Prednisolon JENAPHARM Tabletten (Prednisolon), Stand der Information Oktober 2025, am 23.09.2026 gelesen. Abschnitt 4.1 (Anwendungsgebiete) nennt den Cluster-Kopfschmerz nicht. 4.5 im Wortlaut u. a.: „Antidiabetika: Die blutzuckersenkende Wirkung wird vermindert.“; „Cumarin-Derivate (orale Antikoagulanzien): Die Antikoagulanzienwirkung kann abgeschwächt oder verstärkt werden.“; „Nicht-steroidale Antiphlogistika/Antirheumatika (NSAR), Salicylate und Indometacin: Die Gefahr von Magen-Darm-Ulzeration und -Blutungen wird erhöht.“; „Bei einer gleichzeitigen Behandlung mit CYP3A-Inhibitoren einschließlich cobicistathaltiger Produkte ist mit einem erhöhten Risiko systemischer Nebenwirkungen zu rechnen. Die Kombination sollte vermieden werden, es sei denn, der Nutzen überwiegt das erhöhte Risiko systemischer Nebenwirkungen der Corticosteroide; in diesem Fall sollten die Patienten im Hinblick auf systemische Corticosteroidnebenwirkungen überwacht werden.“; „CYP3A4 hemmende Substanzen (z. B. Ketoconazol, Itraconazol) können die Corticoidwirkung verstärken.“; „CYP3A4 aktivierende Substanzen wie Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin, Barbiturate und Primidon können die Corticoidwirkung abschwächen.“; Antazida: „Bei gleichzeitiger Einnahme von Magnesium- oder Aluminiumhydroxid verminderte Resorption von Prednisolon möglich. Die Einnahme der beiden Arzneimittel sollte daher in einem zeitlichen Abstand erfolgen (2 Stunden).“; „Fluorchinolone können das Risiko für Sehnenbeschwerden erhöhen.“; Östrogene (z. B. Ovulationshemmer): „Die Halbwertszeit von Glucocorticoiden kann verlängert sein. Deshalb kann die Corticoidwirkung verstärkt werden.“; Herzglykoside: „Die Glykosidwirkung kann durch Kaliummangel verstärkt werden.“; Saluretika/Laxanzien: „Die Kaliumausscheidung wird verstärkt.“; Ciclosporin: „Die Blutspiegel von Ciclosporin werden erhöht. Es besteht eine erhöhte Gefahr zerebraler Krampfanfälle.“; ACE-Hemmstoffe: „Erhöhtes Risiko des Auftretens von Blutbildveränderungen.“; Chloroquin, Hydroxychloroquin, Mefloquin: erhöhtes Risiko von Myopathien und Kardiomyopathien; „Hautreaktionen auf Allergietests können unterdrückt werden.“ 4.4: strenge Indikationsstellung u. a. „ca. 8 Wochen vor bis 2 Wochen nach Schutzimpfungen mit Lebendimpfstoffen“; „Während der Anwendung von Prednisolon JENAPHARM ist bei Diabetikern ein eventuell erhöhter Bedarf an Insulin oder oralen Antidiabetika zu berücksichtigen.“; bei psychiatrischen Erkrankungen, auch früheren: „neurologische oder psychiatrische Überwachung wird empfohlen“; „Das Risiko von Sehnenbeschwerden, Tendinitis und von Sehnenrupturen ist erhöht, wenn Fluorchinolone und Glucocorticoide zusammen verabreicht werden.“; bei Sehstörungen Überweisung an einen Augenarzt erwägen. 4.8: Nebenwirkungen, „die sehr stark von Dosis und Therapiedauer abhängig sind und deren Häufigkeit daher hier nicht angegeben werden kann“, u. a. Maskierung und Begünstigung von Infektionen, Natriumretention mit Ödembildung, vermehrte Kaliumausscheidung, Gewichtszunahme, verminderte Glucosetoleranz, Diabetes mellitus, Appetitsteigerung, „Depressionen, Gereiztheit, Euphorie, Antriebssteigerung, Psychosen, Manie, Halluzinationen, Affektlabilität, Angstgefühle, Schlafstörungen, Suizidalität“, Katarakt, Glaukom, verschwommenes Sehen, Hypertonie, „Magen-Darm-Ulcera, gastrointestinale Blutungen, Pankreatitis“, Steroidakne, „Osteoporose (dosisabhängig, auch bei nur kurzzeitiger Anwendung möglich), aseptische Knochennekrosen“, Sehnenbeschwerden bis zu Sehnenrupturen, verzögerte Wundheilung. 5.1: „In höheren als den zur Substitution erforderlichen Dosen wirkt Prednisolon rasch antiphlogistisch (antiexsudativ und antiproliferativ) und verzögert immunsuppressiv.“


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