Nitroglyzerin-Provokationstest

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Version vom 21. September 2026, 23:14 Uhr von Cezary (Diskussion | Beiträge) (Neuer Abschnitt „Wissensstand 2026“: EAN-Leitlinie 2023 und ICHD-3 nachgetragen (Test als Diagnostik nicht erwähnt, Diagnose klinisch), erste placebokontrollierte Fassung des Tests (Wei/Goadsby 2021: 76 % gegen 4 % Scheinbehandlung), heutige Verwendung in der Forschung, CGRP-Infusion als Nachfolger (Vollesen 2018), Christiansen 2000 zur Abgrenzung, Übersichtstabelle aller Trefferquoten. Bei Sances: Anmerkung zur Rechnung 26 von 31 / 80,6 % sowie Sensitivität, Spezifität und Treffergenauigkeit au)
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Ethisch umstritten und nicht zu 100% zuverlässig ist der Nitroglyzerin-Provokationstest. Während einer Clusterperiode kann bei 70 – 80 % der Patienten eine Clusterattacke durch Gabe von sublingualem Nitroglyzerin (Glycerintrinitrat) ausgelöst werden. Für eine erfolgreiche Provokation einer solchen iatrogen ausgelösten Attacke ist es erforderlich, dass innerhalb der letzten acht Stunden keine Attacke aufgetreten ist, dass innerhalb der letzten 24 Stunden keine Adern verengenden Substanzen eingenommen wurden und dass keine medikamentöse Prophylaxe betrieben wird. Nach Gabe von 1 mg Nitroglyzerin sublingual lässt sich dann oft, aber nicht bei allen Patienten, innerhalb von 30 bis 60 Minuten die Attacke auslösen.[1] Der Test wird als positiv angesehen, wenn die dadurch verursachte Attacke den klinisch spontanen Clusterattacken entspricht. Der Nitroglyzerin-Test lässt sich nicht einsetzen, wenn sich der Patient in einer Remissionsphase befindet. Auch Migräneattacken können durch einen solchen Nitroglyzerin-Test ausgelöst werden.[2][3] Der Nitroglyzerin-Provokationstest wird in den aktuellen Leitlinien der DMKG,[4] der DGN[5] und der EFNS[6] nicht mehr erwähnt.

Zitat aus der IHS-ICHD-II Klassifikation 3.1:[7] "Während einer Clusterperiode und bei der chronischen Verlaufsform können Attacken regelmäßig durch Alkohol, Histamin oder Nitroglyzerin ausgelöst werden."


Nachfolgend einige gesammelte Informationen zum Nitroglyzerin-Provokationstest.


Peters

1953 hat Peters bei 100 Kopfschmerz-Patienten Versuche mit Nitroglycerin (GTN) und mit Histamin zur Auslösung von Kopfschmerzattacken durchgeführt.[2] GTN (1,3mg sublingual) löste bei 11 von 14 (78,6%) der Cluster-Patienten eine Attacke aus, Histamin (0,35 mg subkutan) bei 12 von 16 (75%) der getesteten Cluster-Kopfschmerz Patienten. Aus dem Bericht von Peters ist nicht zu erkennen, ob diese Patienten an der chronischen oder an der episodischen Verlaufsform erkrankt waren und ob die Patienten, falls episodisch, innerhalb oder außerhalb der Episode getestet wurden. Die Attacken traten etwa eine Stunde nach der Gabe der auslösenden Substanzen auf. Oft erlitten die getesteten Patienten auch Übelkeit und Erbrechen und benötigten mehrere Stunden um sich zu erholen. Provozierte Attacken konnten mit Dihydroeergotamin (DHE-45 intravenös) und zusätzlicher Sauerstoffbeatmung beendet werden.

Ekbom

Karl Ekbom aus Stockholm beschrieb 1968 die Grundlagen für den Nitroglyzerin-Provokationstest bei Cluster-Kopfschmerz:[8]

  • Keine spontane Attacke innerhalb von acht Stunden vor dem Test
  • Keine gefäßverengenden Medikamente innerhalb von 18 Stunden vor dem Test
  • Keine vorbeugende Medikation.

Die Patienten erhielten nach 15 Minuten in ruhender Position 1mg GTN (2 Tabletten von 0,5mg sublingual). Insgesamt wurden 64 Tests an 38 Patienten durchgeführt, 48 davon bei 28 Patienten während der Episode. 16 Kontrollversuche erfolgten bei 15 Patienten außerhalb der Episode. Zwei bis drei Minuten nach der Gabe von GTN bemerkten die Patienten einen pulsierenden Druck, beidseitig im Bereich der Stirn, der Schläfen oder am ganzen Kopf. Diese Symptome wurden von den Patienten nur selten als tatsächlicher Schmerz beschrieben und verschwanden vollständig nach 10 bis 20 Minuten. Die mittlere Latenzzeit bis zum Auftreten der Attacke betrug 41 Minuten (Mittelwert, Standardabweichung ±3 Minuten, Bereich 12 bis 72 Minuten). Alle Tests, die bei den 28 Patienten während der Episode durchgeführt wurden, waren erfolgreich. Die provozierten Attacken waren identisch mit den spontanen Attacken der Patienten. Bei den Patienten außerhalb der Episode konnten keine Attacken ausgelöst werden.

Drummond

Drummond und Anthony berichten 1985 über die Wirkung von Nitroglycerin und Sauerstoff auf die extrakraniellen Blutgefäße (Adern außerhalb des Schädels).[9] Von 22 Cluster-PatientInnen reagierten 14 (64%) beim ersten Versuch auf 0,9mg GTN sublingual, einer bei einem weiteren Versuch, der eine Woche später durchgeführt wurde. Es reagierten dabei auf GTN: 14 von 19 männlichen, 1 von 3 weiblichen, 9 von 12 episodischen und 6 von 10 chronischen PatientInnen. Die mit GTN provozierten Attacken konnten mit Sauerstoff kupiert werden.

Bogucki

Andrzej Bogucki aus Lodz berichtet 1989 über erfolgreiche Provokation von Cluster-Kopfschmerz Attacken mit GTN (1mg sublingual) und mit Histamin bei Patienten mit der episodischen Verlaufsform.[10] Bei 14 Patienten wurde der Provokationstest erfolgreich wiederholt, die Latenzzeiten bei den einzelnen Patienten blieben dabei relativ konstant und lagen zwischen 30 und 65 Minuten. Bei fünf Patienten von diesen 14 wurde der Test gegen Ende der Episode erfolglos wiederholt. Attacken traten bei diesen fünf Patienten zum Ende der Episode erst nach mehrmaliger Gabe von GTN auf.

Hannerz

Hannerz und Jogestrand untersuchten 1995 die Wirkung von Kohlendioxid und Nitroglycerin (1mg sublingual) bei chronisch erkrankten Cluster-Kopfschmerz Patienten.[11] Die fünf Patienten waren ohne vorbeugende Medikation, hatten seit 48 Stunden keine Akutmedikation genommen und waren bis auf einen Patienten seit 12 Stunden ohne Attacke. Nur bei einem der fünf Patienten ließ sich mit GTN eine Attacke auslösen. Diese Attacke hatte eine Dauer von 30 Minuten, die Schmerzspitze (Stärke 5 von 10) dauerte vier Minuten.

Fanciullacci

Fanciullacci et al. untersuchten 1997 Auswirkungen von GTN auf das trigeminovaskuläre System.[12] Dazu wurden bei zehn männlichen und bei einer weiblichen Patientin während der Episode mit 0,9 mg GTN sublingual zuverlässig Attacken ausgelöst. Der Mittelwert der Latenzzeit bis zum Auftreten der Schmerzen war 27 ± 3 Minuten (Bereich 18–50 Minuten). 6mg Sumatriptan subkutan beendeten die Attacken nach 11 ± 2 Minuten (Bereich 5–19 Minuten). Bei acht Patienten konnten außerhalb der Episode keine Attacken ausgelöst werden.

May

Arne May und das Team von Prof. Peter J Goadsby verwendeten 1998/9 Nitroglyzerin-Spray zur Auslösung von Attacken zwecks Untersuchung der Vorgänge im Gehirn durch bildgebende Verfahren. Attacken konnten bei neun von neun Patienten in der Episode ausgelöst werden. Bei den acht Patienten die außerhalb der Episode waren wurden durch das Spray keine Attacken ausgelöst.[13]

Costa

Alfredo Costa aus Pavia untersuchte im Jahre 2000 den Effekt von Cocain und Lidocain auf GTN induzierte Attacken. Nach seinen Erfahrungen löse die Dosis von 0,9mg sublingual bei ca. 70% der Patienten in der aktiven Phase Attacken aus.

An der Studie nahmen 13 männliche und zwei weibliche Patienten teil. Attacken konnten bei insgesamt neun der 15 Patienten ausgelöst werden (60%), diese neun Patienten waren alle männlich. GTN induzierte Attacken wurden dabei ausgelöst bei zwei von sechs episodischen, bei drei von vier primär chronischen und bei vier von fünf sekundär chronischen Patienten. Die Latenzzeit betrug 28,6 ± 8,4 Minuten, Bereich 19 – 41 Minuten.[14]

2003 berichtet Costa über eine andere Untersuchung: Zwölf von achtzehn Patienten (67%) reagierten während der Episode auf GTN 0,9mg sublingual, Mittelwert der Latenzzeit: 32,5 ± 6,3 Minuten, Bereich 19 - 41 Minuten.[15]

Anmerkung: Tatsächlich wird in beiden Berichten von Costa et al. der Bereich der Latenzzeit mit 19 - 41 Minuten angegeben.

Sances

Grazia Sances, Cristina Tassorelli und das Team von Prof. Nappi in Pavia führten 2004 eine umfangreiche Studie über die Zuverlässigkeit des Nitroglyzerin-Provokationstests zur Diagnose der neurovaskulären Kopfschmerzen durch.[3] Dazu wurden Tests mit 197 Migränepatienten, mit 42 Cluster-Kopfschmerzpatienten und mit 53 gesunden Personen durchgeführt.

Die 42 Cluster-Patienten waren mindestens seit einem Monat vor dem Test ohne vorbeugende Medikation und hatten seit mindesten 12 Stunden vor dem Test keine Akutmedikation verwendet. Elf der Patienten befanden sich in der Remissionsphase. Die Attackenfrequenz der Patienten betrug 2,4 ± 1,9 pro Tag (Mittelwert ± Standardabweichung). Wie viele der Patienten an der episodischen und wie viele an der chronischen Verlaufsform erkrankt waren ist aus dem Bericht nicht zu erkennen.

Innerhalb der ersten Stunde nach der Gabe von GTN 0,9 mg sublingual entstand bei 21 (50%) der 42 Cluster-Kopfschmerzpatienten keinerlei Kopfschmerz. Bei 18 Probanden (42,9%) kam es zu einer Cluster-Attacke, drei Patienten (7,1%) bekamen nicht spezifische Kopfschmerzen. Weitere Attacken traten wie folgt auf: Nach 60 Minuten ein Patient, nach 70 min. einer, nach 90 min. zwei, je einer nach 120 und nach 150 Minuten und zwei Patienten nach 180 Minuten. Diese spät aufgetretenen Attacken seien nicht zu den für die Patienten sonst üblichen Zeiten für Attacken aufgetreten. Insgesamt wurden bei 26 der 42 Patienten Attacken ausgelöst (61,9%). Ohne die elf Patienten in Remission beträgt die Quote 26 von 31 Patienten (80,6%). Der Mittelwert der Latenzzeit war 65,4 ± 54,7 Minuten, Bereich 15 – 180 Minuten. Bei den 53 gesunden Kontrollpersonen traten keine Cluster-Attacken auf, bei zwei gesunden Patienten mit Migräne in der Familie traten Migräne Attacken auf.

Anmerkung zu den 80,6 %, geprüft am 21.09.2026: Die beiden Angaben im vorstehenden Satz passen rechnerisch nicht zusammen — 26 von 31 wären 83,9 %, und 80,6 % entsprechen genau 25 von 31. Die Zahl 80,6 % steht so in der Arbeit, dort aber als Sensitivität des Tests bei den in der aktiven Phase getesteten Cluster-Patienten und nicht als Quote der hier gezählten Attacken. Vermutlich rechnet die Arbeit eine der 26 Attacken einer Person in der Remissionsphase zu; am Abstract ließ sich das nicht auflösen. Beide Angaben bleiben deshalb stehen, mit dem Hinweis, welche Zahl woher kommt.

Während der ersten Stunde nach der Einnahme des Mittels trat bei 57 (33,9%) der 168 Migränepatienten ohne Aura eine Migräneattacke auf. Insgesamt trat ein spezifischer Migränekopfschmerz bei 138 (82,1%) der Patienten auf (Latenzzeit 136,4 ± 130,4 Minuten, Bereich 1 - 8 Stunden).

Die Arbeit gibt für den Test außerdem eigene Gütemaße an. Bei den in der aktiven Phase getesteten Cluster-Patienten: Sensitivität 80,6 %, Spezifität 100 %, Treffergenauigkeit 92,9 %. In Alltagssprache heißt das dreierlei. Von 100 Menschen, die tatsächlich Cluster-Kopfschmerz haben und in der Episode getestet werden, fällt der Test bei etwa 81 positiv aus — bei etwa 19 also nicht, obwohl sie die Erkrankung haben. Bei keiner einzigen gesunden Person löste er eine Clusterattacke aus; er verwechselt also nicht. Und über alle Getesteten zusammen lag er in etwa 93 von 100 Fällen richtig. Für die Migräne ohne Aura nennt die Arbeit Sensitivität 82,1 %, Spezifität 96,2 % und Treffergenauigkeit 85,5 %, für die Migräne mit Aura dagegen nur eine Sensitivität von 13,6 % — dort taugt der Test also nicht. Der Schluss der Autoren fällt entsprechend positiv aus: „NPT is an easy, low-cost and reliable method for supporting the diagnosis of migraine without aura and cluster headache."[3] Diese Empfehlung von 2004 hat sich nicht durchgesetzt — warum, steht im Abschnitt Wissensstand 2026.

Jes Olesen weist in einem Kommentar[16] zu der Studie von Sancez et al. unter anderem darauf hin, dass die Nebenwirkungen nur sehr oberflächlich beschrieben wurden. 0,9 mg Nitroglycerin sei eine sehr hohe Dosis, man würde Fälle von Hypotonie und/oder Kreislaufstörungen erwarten.

Wissensstand 2026

Die Abschnitte oben geben den Forschungsstand bis 2004 wieder, gesammelt bis 2016. Sie bleiben hier stehen, denn sie sind nicht falsch geworden — sie sind der Anfang einer Entwicklung. Seither hat sich dreierlei verändert: Die Leitlinien sind erneuert worden, der Test selbst ist erstmals gegen eine Scheinbehandlung geprüft worden, und er hat Nachfolger bekommen.

Was aus den Leitlinien geworden ist

Der Satz in der Einleitung, der Test werde in den „aktuellen Leitlinien" nicht mehr erwähnt, bezog sich auf die DMKG-Empfehlungen von 2005, die EFNS-Leitlinie von 2006 und die deutschsprachige Leitlinie von 2015. Dieser Stand ist inzwischen selbst überholt: Die Leitlinie von 2015 war bis 13.05.2020 gültig und ist abgelaufen. Eine Überarbeitung ist beim Leitlinienregister angemeldet — Anmeldedatum 24.07.2025, angemeldete Klasse S1, geplante Fertigstellung 31.12.2026, Koordination PD Dr. Tim Jürgens und Prof. Gudrun Goßrau.[17]

Maßgeblich ist heute die Leitlinie der European Academy of Neurology von 2023.[18] Der Befund ist derselbe, nur deutlicher: Ein Nitroglyzerin-Provokationstest kommt dort als diagnostisches Hilfsmittel überhaupt nicht vor. Nitroglyzerin wird nur als Auslöser genannt, im Abschnitt zu den Klassifikationscodes 3.1.1 und 3.1.2: „During the symptomatic period, short and clustered attacks are typical (1–8 per day) and can be triggered by alcohol, nitroglycerin, or histamine." Zur Diagnose heißt es dort: „The diagnosis of cluster headache is based on a thorough patient interview and a clinical neurological examination" — sie beruht also auf dem Gespräch und der neurologischen Untersuchung. Dazu der Satz, der die Frage abschließend beantwortet: „Of note, no single technical or laboratory examination (e.g., imaging) is able to define, ensure, or differentiate primary headache disorders." Übersetzt: Es gibt keine einzige technische Untersuchung und keinen Laborwert, womit sich ein primärer Kopfschmerz feststellen, sichern oder von einem anderen abgrenzen ließe. Damit ist auch gesagt, warum ein Provokationstest in der Diagnostik keinen Platz hat: Er könnte nichts beweisen, was das Gespräch nicht ohnehin zeigt — und er verursacht dabei sicher Schmerzen.

Ebenso das Zitat aus der Klassifikation weiter oben: Es stammt aus der zweiten Ausgabe von 2004. Die dritte Ausgabe führt den Satz sinngleich weiter: „During a cluster period in 3.1.1 Episodic cluster headache, and at any time in 3.1.2 Chronic cluster headache, attacks occur regularly and may be provoked by alcohol, histamine or nitroglycerin."[19] An dieser Stelle hat sich also in über zwanzig Jahren nichts geändert: Nitroglyzerin ist als Auslöser anerkannt — als Testverfahren nicht.

Der erste Test mit Scheinbehandlung: Wei und Goadsby 2021

Allen Arbeiten oben fehlt dasselbe: eine Vergleichsgruppe. Keine von ihnen hat gemessen, wie oft in derselben Stunde auch ohne Nitroglyzerin eine Attacke aufgetreten wäre — und bei Menschen mit mehreren Attacken am Tag ist das eine ernste Lücke. Nachgeholt wurde das 2021 am King's College London.[20]

Zwei Dinge sind dort anders gemacht worden als in allen älteren Arbeiten. Erstens wurde das Nitroglyzerin in die Vene gegeben und nach Körpergewicht bemessen — 0,5 Mikrogramm je Kilogramm und Minute über 20 Minuten — statt als feste Tablettendosis unter die Zunge. Zweitens gab es einen Durchgang mit Scheinbehandlung, und die Teilnehmer wussten nicht, was sie bekamen. Eingeschlossen wurden 33 Betroffene, 24 absolvierten alle drei Termine.

  • Offene Gabe von Nitroglyzerin: Attacke bei 26 von 33 (79 %).
  • Verblindete Gabe von Nitroglyzerin: Attacke bei 19 von 25 (76 %).
  • Verblindete Scheinbehandlung: Attacke bei 1 von 24 (4 %).

Diese letzte Zahl fehlt in jeder älteren Arbeit auf dieser Seite, und sie ist die wichtigste: Der Abstand zwischen 76 und 4 Prozent zeigt, dass die ausgelöste Attacke tatsächlich am Nitroglyzerin liegt — und nicht daran, dass man Menschen mit häufigen Attacken lange genug beobachtet hat.

Nach Verlaufsform aufgeschlüsselt, offene Gabe: episodisch 16 von 19 (84 %, Vertrauensbereich 66 bis 100 %), chronisch 11 von 14 (79 %, 54 bis 100 %). Verblindete Gabe: episodisch 8 von 13 (62 %, 31 bis 92 %), chronisch 11 von 12 (92 %, 73 bis 100 %). Bei episodischem Verlauf trat die Attacke früher auf als bei chronischem (p = 0,016). Auch die Begleiterscheinungen ließen sich auslösen: die vegetativen Zeichen am Kopf bei 94 % (offen) und 84 % (verblindet) gegenüber 17 % unter Scheinbehandlung, andere Vorboten ohne Kopfschmerz bei 91 % und 84 % gegenüber 33 %.

Ein Nebenbefund, der die Einleitung dieser Seite bestätigt: Die dort aus der DMKG-Empfehlung von 1998 genannten 70 bis 80 Prozent stimmen — unter kontrollierten Bedingungen sind es 76 bis 79 Prozent.

Wozu der Test heute dient

Aus dem diagnostischen Hilfsmittel ist ein Forschungswerkzeug geworden. Wer verstehen will, was während einer Attacke im Körper geschieht, braucht eine Attacke zu einem planbaren Zeitpunkt — im Untersuchungsraum, mit Messgerät und Nadel bereit. Genau dafür wird Nitroglyzerin heute verwendet. Drei Beispiele:

  • Bildgebung. Die Arbeit von Arne May und Peter Goadsby weiter oben (1998/9) hat dieses Vorgehen begründet. Fortgeführt wurde es 2022 mit einem Verfahren, das den Blutfluss im Gehirn ohne Kontrastmittel sichtbar macht, angewandt auf nitroglyzerin-ausgelöste Attacken.[21]
  • Vorboten. 2025 wurden bei 164 Betroffenen die Beschwerden untersucht, die einer Attacke vorausgehen — 122 der 164 (74 %) Männer, im Mittel 45,9 Jahre alt, 66 (40 %) mit chronischem Verlauf. 85 % hatten solche Vorboten. Und: Zwischen spontanen und nitroglyzerin-ausgelösten Attacken fand sich kein bedeutsamer Unterschied in der Häufigkeit dieser Beschwerden.[22] Das ist ein Gütesiegel für das Verfahren: Die ausgelöste Attacke läuft offenbar ab wie eine von selbst entstandene, samt Vorlauf.
  • Botenstoffe. Im September 2026 hat die Neurologie der Universitätsklinik München gemessen, was in der Tränenflüssigkeit geschieht, während mit 0,9 mg Nitroglyzerin unter der Zunge eine Attacke ausgelöst wird. Von 89 vorgeprüften Betroffenen gingen 18 in die Auswertung ein, bei 16 ließ sich eine Attacke auslösen. Der CGRP-Gehalt der Tränen stieg von 2,34 auf 3,70 Nanogramm je Milliliter (p = 0,019) — und er stieg deutlich stärker bei starken Attacken (Schmerzstärke 5 und mehr: um 2,65) als bei schwachen (um 0,07; p = 0,015).[23] CGRP ist der Botenstoff, gegen den sich die neuen Migränemittel und die beim Cluster-Kopfschmerz geprüften Antikörper richten (siehe CGRP-Antikörper).

Ein Widerspruch, der offen ist. Die Münchner Arbeit hält im ersten Absatz fest, die Rolle von CGRP beim Cluster-Kopfschmerz sei in Zweifel gezogen worden. Der Grund: 2024 hat das Dänische Kopfschmerzzentrum bei 201 Betroffenen und 100 nach Alter und Geschlecht passenden gesunden Vergleichspersonen CGRP im Blut gemessen — und fand es bei den Betroffenen niedriger als bei den Gesunden.[24] Innerhalb der episodischen Gruppe lag der Wert in der Episode höher als in der Remission (Unterschied 17,1 pmol/l, Vertrauensbereich 9,8 bis 24,3; p < 0,0001), in der Episode aber nicht anders als beim chronischen Verlauf. Der Schluss der Autoren: „Plasma CGRP is unsuitable as a diagnostic biomarker of cluster headache or its disease states" — als Laborwert zur Diagnose taugt es nicht.

Beides zugleich kann zutreffen, und wahrscheinlich tut es das: Im Vergleich mit Gesunden liegt der Wert im Blut niedriger, innerhalb einer Person steigt er aber, wenn die Episode beginnt, und noch einmal, wenn eine Attacke läuft. Der Vergleich zwischen Menschen und der Vergleich innerhalb eines Menschen sind zwei verschiedene Fragen — sie können verschieden ausfallen, ohne dass eine der beiden Messungen falsch ist. Für diese Seite zählt vor allem die zweite Hälfte des dänischen Ergebnisses: Auch der modernste Laborwert liefert keinen Diagnosetest, genau wie die Leitlinie es sagt.

Der Test hat Nachfolger

Nitroglyzerin war jahrzehntelang der einzige Weg, eine Attacke planbar auszulösen. Inzwischen gibt es andere — und einer davon hat die Behandlung verändert.

CGRP als Auslöser, 2018. Am Dänischen Kopfschmerzzentrum wurde CGRP selbst in die Vene gegeben, 1,5 Mikrogramm je Minute über 20 Minuten, gegen Scheinbehandlung und randomisiert und doppelblind: Die Zuteilung erfolgte per Zufall, und weder die Betroffenen noch die Untersucher wussten, wer was bekam. Von 91 geprüften Bewerbern gingen 32 in die Auswertung ein.[25] Das Ergebnis folgt genau dem Muster, das Ekbom 1968 mit Nitroglyzerin gefunden hatte:

  • Episodisch, in der Episode: Attacke bei 8 von 9 (89 %) gegenüber 1 von 9 (11 %) unter Scheinbehandlung.
  • Episodisch, in der Remission: bei niemandem eine Attacke — weder unter CGRP noch unter Scheinbehandlung.
  • Chronisch: Attacke bei 7 von 14 (50 %) gegenüber keinem einzigen unter Scheinbehandlung.

Der Schluss der Autoren: „These results suggest anti-CGRP drugs may be effective in cluster headache management." Diese Arbeit ist die Begründung dafür, dass die CGRP-Antikörper beim Cluster-Kopfschmerz überhaupt erprobt wurden — und sie zeigt, wozu ein Provokationsversuch heute taugt: nicht zur Diagnose bei einem einzelnen Menschen, sondern zur Suche nach Angriffspunkten für Medikamente.

Und ein Fund, der zeigt, wo die Attacke entsteht. 2018 wurde in Hamburg versucht, nur die Begleiterscheinungen auszulösen. Mit einem Gerät, das die Nasenschleimhaut in Schwingung versetzt, wurde bei 29 Betroffenen auf der betroffenen Seite kräftig Tränenfluss und die übrige vegetative Reaktion erzeugt — messbar und deutlich gegenüber der Ruhe.[26] Bei keinem einzigen der 23 nachbeobachteten Teilnehmer löste das eine Attacke aus — in den vier Stunden danach nicht und während des Klinikaufenthalts nicht. Der Schluss der Autoren: Die starke Reaktion am Nervenknoten in der Nase genügt nicht; für die Entstehung einer Attacke ist ein „central component" nötig, also etwas im Gehirn selbst. Das passt zu dem, was die Bildgebung seit 1998 zeigt — und es erklärt, warum ein Auslöser von außen nur in der Episode wirkt und in der Remission nicht.

Was der Test nicht zeigt

Eine Attacke auslösen zu können heißt nicht, sie erklärt zu haben. Das ist am Nitroglyzerin selbst überprüft worden. Bei dauernder Nitratzufuhr gewöhnt sich der Körper an die Wirkung; diese Gewöhnung heißt Nitrattoleranz. In einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie im Wechselverfahren nahmen neun Betroffene mit chronischem Verlauf vier Wochen lang dreimal täglich 30 mg Isosorbid-5-mononitrat.[27] Die Gewöhnung trat ein, und der durch Nitrat ausgelöste Kopfschmerz verschwand mit ihr — die Zahl der Clusterattacken blieb unverändert.

Daraus folgt der Satz, der bei jeder Erwähnung dieses Tests mitgedacht werden muss: Der Nitratkopfschmerz und die Clusterattacke sind nicht dasselbe. Sonst hätten beide gemeinsam nachgelassen. Das Stickstoffmonoxid löst eine Attacke aus, erklärt sie aber nicht vollständig. Näheres im Abschnitt Nitrat auf der Seite zur Ernährungsumstellung; dort steht auch, dass es zu Nitrat im Essen bis heute keine einzige Untersuchung beim Cluster-Kopfschmerz gibt, während langwirksame Nitrate als Herzmedikament Episoden auslösen können.

Die Trefferquoten im Überblick

Alle Zahlen dieser Seite in der Reihenfolge ihres Erscheinens. Die letzte Spalte macht den Unterschied zwischen den älteren und den neueren Arbeiten sichtbar: Erst 2021 gab es überhaupt eine Scheinbehandlung zum Vergleich.

Arbeit Jahr Nitroglyzerin Getestet Attacke ausgelöst Scheinbehandlung
Peters 1953 1,3 mg unter die Zunge 14, Verlaufsform und Episode unklar 11 von 14 (79 %) keine
Ekbom 1968 1 mg unter die Zunge 28 in der Episode (48 Tests) alle Tests erfolgreich keine; 15 Personen außerhalb der Episode (16 Tests): keine Attacke
Drummond und Anthony 1985 0,9 mg unter die Zunge 22, episodisch und chronisch gemischt 14 von 22 (64 %) beim ersten Versuch keine
Bogucki 1989/90 1 mg unter die Zunge episodisch, in der Episode erfolgreich; Latenz 30 bis 65 Minuten keine
Hannerz und Jogestrand 1996 1 mg unter die Zunge 5, chronisch 1 von 5 (20 %) keine
Fanciullacci 1997 0,9 mg unter die Zunge 11 in der Episode 11 von 11 (100 %) keine; 8 Personen außerhalb der Episode: keine Attacke
May und Goadsby 1998/9 Spray 9 in der Episode 9 von 9 (100 %) keine; 8 Personen außerhalb der Episode: keine Attacke
Costa 2000 0,9 mg unter die Zunge 15 in der aktiven Phase 9 von 15 (60 %) keine
Costa 2003 0,9 mg unter die Zunge 18 in der Episode 12 von 18 (67 %) keine
Sances 2004 0,9 mg unter die Zunge 42, davon 11 in der Remission 26 von 42 (62 %); Sensitivität in der aktiven Phase 80,6 % keine; 53 gesunde Personen: keine Clusterattacke
Wei und Goadsby 2021 0,5 µg je kg und Minute über 20 Minuten in die Vene 33, in der Episode oder chronisch 26 von 33 (79 %) offen, 19 von 25 (76 %) verblindet 1 von 24 (4 %)
Kamm 2026 0,9 mg unter die Zunge 18 in der Episode oder chronisch 16 von 18 (89 %) keine

Was das für Betroffene bedeutet

  • Für die Diagnose braucht niemand diesen Test. Sie stellt sich aus der Schilderung der Attacken und der neurologischen Untersuchung. Die Leitlinie von 2023 sagt ausdrücklich, dass keine einzige technische Untersuchung und kein Laborwert das ersetzen kann. Wird ein Provokationstest angeboten, ist die Frage berechtigt, was er im eigenen Fall ändern soll.
  • Der Test tut weh, und das ist sein Zweck. Er löst eine echte Attacke aus. Jes Olesen hat 2005 darauf hingewiesen, dass 0,9 mg eine sehr hohe Dosis sind und Kreislaufprobleme zu erwarten wären. Die ethischen Bedenken, mit denen diese Seite beginnt, sind durch die neueren Arbeiten nicht kleiner geworden — sie betreffen jetzt die Forschung statt die Diagnostik.
  • In der Remission funktioniert er nicht. Das ist seit Ekbom 1968 unverändert und wurde 2018 mit CGRP erneut gefunden. Ein negatives Ergebnis außerhalb einer Episode bedeutet nichts.
  • Gebraucht wird er in der Forschung. Praktisch jede Erkenntnis über den Ablauf einer Attacke — Bildgebung, Vorboten, Botenstoffe — stammt aus Untersuchungen, in denen Betroffene sich eine Attacke auslösen ließen. Auch die CGRP-Antikörper gehen darauf zurück.

Externe Links

Literatur

Einzelnachweise

  1. ↑ DMKG - Die Therapie des Cluster-Kopfschmerzes (1998)
  2. ↑ 2,0 2,1 Peters, GA.: Migraine: diagnosis and treatment with emphasis on the migraine-tension head-ache, provocative tests and use of rectal suppositories. Proc Staff Meet Mayo Clin. 1953; 28(24): 673-86. PMID 13121092.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 Sances G, Tassorelli C, Pucci E, Ghiotto N, Sandrini G, Nappi G.: Reliability of the nitroglycerin provocative test in the diagnosis of neurovascular headaches. Cephalalgia. 2004 Feb; 24(2): 110-9. PMID 14728706.
  4. ↑ May A, Evers S, Straube A, Pfaffenrath V, Diener HC (June 2005). "Therapie und Prophylaxe von Cluster-Kopfschmerzen und anderen trigemino-autonomen Kopfschmerzen. Überarbeitete Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft". Schmerz 19 (3): 225–41. doi:10.1007/s00482-005-0397-8. PMID 15887001.  DMKG: PDF-Datei
  5. ↑ Leitlinie "Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen". Herausgegeben von der Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie, der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft und dem Berufsverband deutscher Neurologen. Stand: 14.05.2015, gültig bis 13.05.2020. - Online bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
  6. ↑ May A, Leone M, Áfra J, Linde M, Sándor PS, Evers S, Goadsby PJ.: EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminalautonomic cephalalgias. European Journal of Neurology. 2006; 13: 1066–1077. PMID 16987158, PDF-Datei. DOI
  7. ↑ IHS/ICHD-II Klassifikation 3.1 Cluster-Kopfschmerz
  8. ↑ Ekbom K.: Nitrolglycerin as a provocative agent in cluster headache. Arch Neurol. 1968; 19(5): 487-93. PMID 4971733.
  9. ↑ Drummond PD, Anthony M.: Extracranial vascular responses to sublingual nitroglycerin and oxygen inhalation in cluster headache patients. Headache. 1985 Mar; 25(2): 70-4. PMID 3921490.
  10. ↑ Bogucki A.: Studies on nitroglycerin and histamine provoked cluster headache attacks. Cephalalgia. 1990 Apr; 10(2): 71-5. PMID 2113833.
  11. ↑ Hannerz J, Jogestrand T.: Chronic cluster headache: provocation with carbon dioxide breathing and nitroglycerin. Headache. 1996 Mar; 36(3): 174-7. PMID 8984091.
  12. ↑ Fanciullacci et al.: Responsiveness of the trigeminovascular system to nitroglycerine in cluster headache patients. Brain (1997), 120, 283–288 (PDF-Datei) PMID 9117375
  13. ↑ May et al.: PET and MRA findings in cluster headache and MRA in experimental pain. Neurology 2000;55:1328-1335, PMID 11087776.
  14. ↑ Costa A, Pucci E, Antonaci F, Sances G, Granella F, Broich G, Nappi G.: The effect of intranasal cocaine and lidocaine on nitroglycerin induced attacks in cluster headache. Cephalalgia. 2000; 20(2): 85-91. PMID 10961763.
  15. ↑ Costa A, Ravaglia S, Sances G, Antonaci F, Pucci E, Nappi G.: Nitric oxide pathway and response to nitroglycerin in cluster headache patients: plasma nitrite and citrulline levels. Cephalalgia. 2003 Jul;23(6): 407-13. PMID 12807519.
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