Botulinumtoxin

Botulinumtoxin ist ein bakterielles Nervengift, das die Signale der Nerven an die Muskeln unterbricht. Neben einigen Einzelfallberichten (Kongressberichten) gibt es eine Publikation über eine kleine Fallserie zur Behandlung von Cluster-Kopfschmerz mit Botulinumtoxin aus der Ludwig-Maximilians Universität, Klinikum Großhadern, München.

Kontrollierte Studien zur Behandlung von Cluster-Kopfschmerz mit Botulinumtoxin liegen nicht vor; die europäische Leitlinie von 2023 gibt dazu keine Empfehlung (S. 2969).

Seit September 2011 ist Botox® (Botulinumtoxin Typ A) zugelassen zur Linderung der Symptome von chronischer Migräne bei Erwachsenen, die unzureichend auf prophylaktische Migränebehandlungen angesprochen haben oder diese nicht vertrugen.

Handelsnamen: Botox®, Vistabel®, Dysport®, Xeomin®

Sostak et al. 2007

Zwölf männliche Patienten mit episodischem (n = 3) oder chronischem (n = 9) Cluster-Kopfschmerz, die auf die üblichen vorbeugenden Medikamente nicht reagierten, wurden zusätzlich zu ihrer bestehenden medikamentösen Behandlung mit einer kumulativen Dosis von 50 Internationalen Einheiten (IE) Botulinumtoxin Typ-A (BTX-A) behandelt. Ein Patient mit chronischem Cluster-Kopfschmerz erlebte eine vorübergehende vollständige Einstellung der Attacken und in zwei Patienten verbesserten sich Attackenintensität und Häufigkeit.

Ein Erfolg mit der Botulinumtoxin Typ-A Therapie wurde bei vier der neun Patienten mit chronischem Cluster-Kopfschmerz beobachtet. Typischer Cluster-Kopfschmerz wurde bei dreien dieser Patienten positiv beeinflusst. Ein Patient erlebte Verbesserung seiner kontinuierlichen gleichseitigen okzipitalen Kopfschmerzen, während die Cluster-Kopfschmerzattacken unverändert blieben. Reaktionen auf BTX-A trat innerhalb der ersten Woche nach der Injektion ein und dauerten 2-3 Monate, entsprechend der Halbwertszeit von BTX-A. Patienten mit episodischem Cluster-Kopfschmerz profitierten nicht von der BTX-A Behandlung. BTX-A wurde von fast allen Patienten gut vertragen, bis auf einen, der eine 8 Wochen dauernde milde Halsmuskelschwäche berichtete.

Zwei der zwölf Patienten hatte eine Verbesserung der Attackenhäufigkeit oder der Schmerzstärke von > 50% bei weiterer Einnahme ihrer bisherigen vorbeugenden Medikation. Ein weiterer Patient wurde unter fortgesetzter Gabe von Verapamil schmerzfrei. Versuche das Verapamil auf weniger als 240mg/Tag zu reduzieren, führten bei diesem Patienten zu einer Wiederkehr der Attacken. Drei Monate nach der ersten Injektion kehrten die Attacken verstärkt wieder und die Behandlung mit Botulinumtoxin Typ A wurde wiederholt, was zu einer zweiwöchigen Schmerzfreiheit führte. Danach wurde das Verapamil auf 600mg/Tag erhöht und die Attacken verschwanden.

Ein anderer Patient erlebte eine sechswöchige Verbesserung der Attackenintensität von 10 auf 5 (VAS 1-10), eine Reduzierung der Attackenfrequenz von 4-6/Tag auf eine Attacke pro Tag und eine bessere Reaktion auf Sauerstoff zur Akutbehandlung. Nach dem Absetzen von Valproinsäure wegen Nebenwirkungen und von Lithium kehrten die Attacken sechs Wochen nach der Injektion wieder, so dass das Lithium neu gestartet wurde. Nach weiteren 4 Wochen erreichten die Attacken das Niveau wie vor der Behandlung mit Botulinumtoxin. Sieben Monate nach der ersten Injektion wurde eine weitere Behandlung mit Botulinumtoxin Typ A durchgeführt, der Erfolg war für eine Dauer von zehn Wochen mit dem der ersten Behandlung vergleichbar.

Der dritte Proband, bei dem eine Verbesserung erzielt wurde, erfuhr eine Reduzierung der VAS Schmerzstärke von 8 auf 3 und eine Reduzierung der Frequenz der Attacken von 1-2/Tag auf 0,5-1/Tag und eine bessere Reaktion auf Sauerstoff für einen Zeitraum von 10 Wochen. Eine Wiederholung der Injektionen zehn Monate nach der ersten Behandlung war bei diesem Patienten erfolglos.

• Quelle: Sostak, P.; Krause, P.; Förderreuther, S.; Reinisch, V.; Straube, A. (Sep 2007). "Botulinum toxin type-A therapy in cluster headache: an open study.". J Headache Pain 8 (4): 236-41. doi:10.1007/s10194-007-0400-0. PMID 17901920.  PMC 3451674 - Free full text.

Zwei Verfahren, die nicht verwechselt werden dürfen

Eine doppelblinde, placebokontrollierte Studie zur Behandlung des Cluster-Kopfschmerzes mit Botulinumtoxin gibt es nicht (Literatursuche im September 2026). Alle im Folgenden genannten Arbeiten sind offene Studien ohne Vergleichsgruppe.

Genauer geworden ist der Wissensstand trotzdem, und dabei zeigt sich vor allem eines: Unter dem Stichwort „Botulinumtoxin beim Cluster-Kopfschmerz“ werden zwei völlig verschiedene Behandlungen zusammengeworfen. Sie unterscheiden sich im Ort der Spritze, in der Zahl der Einstiche, im Aufwand und in den Risiken — und sie sind deshalb getrennt zu beurteilen.

Verfahren 1: das PREEMPT-Schema in die Muskeln von Kopf und Nacken

Das ist das Verfahren, für das Botox® bei chronischer Migräne zugelassen ist (siehe oben): viele einzelne Einstiche nach einem festgelegten Muster in Muskeln an Stirn, Schläfen, Hinterkopf, Nacken und Schultern. Beim Cluster-Kopfschmerz ist es nicht zugelassen; jede Anwendung ist dort ein Off-Label-Gebrauch, also eine Anwendung außerhalb der Zulassung.

Eine Arbeit dazu kommt aus Linz. Behandelt wurden 17 Männer mit chronischem Cluster-Kopfschmerz, der auf die üblichen vorbeugenden Mittel nicht ansprach — im Mittel 32 Jahre alt (± 11) und seit durchschnittlich 6,6 Jahren erkrankt. Wer als therapieresistent gilt, richtete sich dabei nach der Übereinkunft der European Headache Federation. Gespritzt wurden 150 Allergan-Einheiten Botox® nach dem PREEMPT-Schema, begleitet wurde über 28 Wochen. Als Erfolg war vorab festgelegt, dass sich die Kopfschmerzminuten um mehr als die Hälfte verringern — also die aufsummierte Zeit mit Schmerz, nicht die Zahl der Attacken.

Das erreichten 58,8 Prozent, also 10 der 17 Behandelten; bei weiteren 29,4 Prozent (5 Behandelten) verringerten sich die Kopfschmerzminuten um 30 bis 50 Prozent. Die Zahl der Kopfschmerztage im Monat ging von 28,2 auf 11,8 in Woche 24 zurück (p = 0,0001; 95-Prozent-Vertrauensbereich von −21,33 bis −11,61 Tagen). Der Vertrauensbereich sagt in Alltagssprache: Der wahre Rückgang liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit zwischen etwa zwölf und einundzwanzig Tagen im Monat — also zwischen deutlich und sehr deutlich. Auch die Stärke der verbliebenen Attacken nahm bedeutsam ab; beim Fragebogen zur Alltagsbeeinträchtigung (HIT-6) sahen die Autoren dagegen nur einen Trend, keinen belegten Unterschied.

Wie belastbar ist das? Die Autoren formulieren selbst zurückhaltend: Die Ergebnisse seien ermutigend — im Original „encouraging“ — „in our study population“, also in dieser Gruppe. Es gab keine Vergleichsgruppe und keine Verblindung. Beim Cluster-Kopfschmerz fällt das besonders ins Gewicht, weil die Erkrankung von selbst schwankt und Episoden ohne äußeren Anlass enden. Wie groß dieser Anteil sein kann, zeigt ein Beispiel aus diesem Wiki: In der Maskenstudie auf der Seite Sauerstoff besserten sich 45 Prozent der Attacken auch unter der reinen Scheinbehandlung. Aus „10 von 17“ lässt sich deshalb nicht ablesen, wie viele dieser Besserungen dem Wirkstoff zu verdanken sind.

Verfahren 2: die Spritze an das Ganglion pterygopalatinum

Das zweite Verfahren hat mit dem ersten nur den Wirkstoff gemeinsam. Hier wird eine einzige Spritze tief in den Gesichtsschädel gesetzt, an ein Nervenknötchen in einer Knochengrube hinter dem Oberkiefer: das Ganglion pterygopalatinum, früher Ganglion sphenopalatinum genannt. Dieses Knötchen gehört zu dem Nervengeflecht, das beim Cluster-Kopfschmerz die Begleiterscheinungen auf der Schmerzseite steuert — tränendes Auge, laufende oder verstopfte Nase, hängendes Lid. Erreicht wird es über die Wange, mit einer gebogenen Nadel und unter Navigationstechnik, also computergestützter Zielführung anhand vorher angefertigter Schnittbilder. Das ist kein Eingriff für die Praxis um die Ecke, sondern einer für ein eingespieltes Team.

Die Pilotstudie, Trondheim 2016. Zehn Betroffene mit chronischem Cluster-Kopfschmerz, bei denen die üblichen Mittel ausgeschöpft waren, erhielten eine einzelne Spritze — fünf mit 25 Einheiten, fünf mit 50 Einheiten — und wurden 24 Wochen begleitet. Hauptfrage war ausdrücklich die Sicherheit, nicht die Wirkung. Verzeichnet wurden elf unerwünschte Ereignisse, darunter ein schweres: eine Blutung aus dem hinteren Nasenraum (posteriore Epistaxis). Die Zahl der Attacken ging von 18 (± 12) pro Woche auf 11 (± 14) in den Wochen 3 und 4 zurück (p = 0,038); bei 5 der 10 halbierte sich die Attackenzahl mindestens, und in fünf der sechs Monate nach der Behandlung war der Rückgang statistisch bedeutsam. Der Schluss der Autoren: Es seien randomisierte, placebokontrollierte Studien nötig, um das Verfahren zu beurteilen.

Was der Registereintrag dazu sagt. Der Registereintrag NCT02019017 (siehe Externe Links) gehört zu dieser Arbeit. Er ist dort geführt als „Endoscopic Block of the Sphenopalatine Ganglion With Botulinum Toxin in Intractable Cluster Headache - Safety Issues“, Träger sind die Norwegische Universität für Wissenschaft und Technologie und das St. Olavs Hospital in Trondheim. Der Status lautet „COMPLETED“ — abgeschlossen im August 2014, begonnen im Oktober 2013, zehn Teilnehmende.

Vermerkt sind ferner „NON_RANDOMIZED“ und „masking: NONE“: Die Studie war von ihrer Anlage her weder zufallsverteilt noch verblindet, und sie war als Phase-1/2-Studie zu Sicherheitsfragen angelegt — was zum eigenen Studienziel passt (Stand des Registereintrags: letzte Aktualisierung 17.03.2017, abgerufen am 21.09.2026). Wer dem Link folgt, findet also keine laufende Studie mehr, sondern eine abgeschlossene Sicherheitsuntersuchung an zehn Menschen.

Die Langzeitbeobachtung 2018. Von den zehn wurden die sieben weiterverfolgt, die die Pilotstudie planmäßig durchlaufen hatten; sie konnten die Spritze bei Bedarf wiederholen lassen. Nach 18 Monaten lag die Zahl der Attacken pro Monat bei 12,4 (± 15,2) gegenüber 57,3 (± 35,6) am Anfang, nach 24 Monaten bei 24,6 (± 19,2). Die Attacken mit starker oder unerträglicher Intensität gingen von 50,0 auf 10,1 (18 Monate) und 16,6 (24 Monate) zurück, die attackenfreien Tage stiegen von 4,2 auf 19,1 und 12,9. Der Verlauf ist bemerkenswert und mahnend zugleich: Zwischen Monat 18 und Monat 24 ging ein Teil des Gewonnenen wieder verloren. Auch hier der Schluss der Autoren: Eine placebokontrollierte Studie mit langer Nachbeobachtung sei erforderlich.

Die größere offene Serie 2024. Trondheim und London berichteten gemeinsam über 261 Spritzen bei Betroffenen mit therapieresistenter chronischer Migräne oder chronischem Cluster-Kopfschmerz. Nach einer einzelnen Spritze hatten in den Wochen 5 bis 8 69 Prozent der Cluster-Betroffenen höchstens noch halb so viele Attacken wie vorher; bei chronischer Migräne waren es 81 Prozent. Im weiteren Verlauf trennten sich die beiden Gruppen: Bei der Migräne ließ die Wirkung über die folgenden Monate nach, beim Cluster-Kopfschmerz blieb die Ansprechrate zwischen 55 und 67 Prozent.

Wiederholte Spritzen waren von Nutzen. Zum Preis dieser Behandlung: Auf die 261 Spritzen kamen 123 unerwünschte Ereignisse, davon eines schwer; 93 Prozent waren leicht, und alle gingen vorüber. Das ist eine Nebenwirkung auf etwa jede zweite Spritze — der Eingriff ist also nicht harmlos, aber die Beschwerden waren vorübergehend. Der Schluss auch dieser Arbeit: Es braucht größere, randomisierte, placebokontrollierte Studien.

Was die Leitlinie sagt

Die europäische Leitlinie von 2023 erwähnt Botulinumtoxin ein einziges Mal, in einem Abschnitt über Beobachtungsberichte. Dort steht, einzelne Fallberichte und kleine Fallserien hätten Botulinum-Neurotoxin A als Zusatzbehandlung beim therapieresistenten chronischen Cluster-Kopfschmerz untersucht und einen gewissen Nutzen gezeigt, wenn nach dem PREEMPT-Schema gespritzt wurde — im Original: „showed some benefit when using the PREEMPT study protocol for the injection procedure“. Und weiter: Der Wirkmechanismus sei angesichts der Entstehungsweise der trigemino-autonomen Kopfschmerzen unklar, „and valid double-blind studies are missing“ — belastbare doppelblinde Studien fehlen. Eine Empfehlung gibt die Leitlinie nicht — weder dafür noch dagegen.

Eine Verwechslung, vor der man sich hüten sollte: Die Leitlinie spricht durchaus über das Ganglion pterygopalatinum, aber in zwei anderen Zusammenhängen — bei der Betäubung mit einem örtlichen Betäubungsmittel und bei der elektrischen Reizung über einen eingepflanzten Schrittmacher. Für die Reizung gibt sie eine starke Empfehlung auf mittlerer Evidenzstufe. Das ist nicht die Botulinumtoxin-Spritze an dasselbe Knötchen: gleicher Zielort, anderes Verfahren, eigene Studienlage. Wer die starke Empfehlung für den Schrittmacher auf die Spritze überträgt, liest dort etwas heraus, was nicht dort steht.

Was sich daraus für Betroffene ergibt

Die Befunde gehen alle in dieselbe Richtung, und sie sind alle offen erhoben. Beides gehört zusammengedacht:

• Kein Ersatz für die etablierte Behandlung. In allen vier Arbeiten waren die Behandelten Menschen, bei denen die üblichen Mittel ausgeschöpft waren. Botulinumtoxin kam zusätzlich, nicht anstelle.
• Nicht zugelassen. Die Zulassung von Botox® gilt für die chronische Migräne, nicht für den Cluster-Kopfschmerz. Jede Anwendung beim Cluster-Kopfschmerz ist ein Off-Label-Gebrauch, mit den dafür üblichen Fragen zur Kostenübernahme.
• Die beiden Verfahren nicht gleichsetzen. Wer in der Praxis über „Botox beim Cluster“ spricht, sollte sagen, welches der beiden gemeint ist. Das PREEMPT-Schema kann eine erfahrene Kopfschmerzpraxis spritzen; die Spritze an das Ganglion pterygopalatinum wird bisher nur in wenigen Zentren gesetzt.
• Die entscheidende Frage ist offen. Ob die Besserungen dem Wirkstoff zu verdanken sind, kann erst eine doppelblinde Studie mit Scheinbehandlung zeigen. Alle vier Autorengruppen fordern genau das — und bis heute liegt sie nicht vor.

Nebenwirkungen und Wechselwirkungen nach der Fachinformation

Die Fachinformation von BOTOX (Stand September 2025) nennt für die zugelassene Anwendung bei chronischer Migräne:

• Nebenwirkungen (häufig): Kopfschmerzen und Migräne, auch deren Verschlimmerung, eine Lähmung im Gesicht, ein herabhängendes Oberlid, Juckreiz, Ausschlag, Nackenschmerzen, Muskelschmerzen und Muskelschwäche sowie Schmerzen an der Einstichstelle. In den großen Studien brachen 3,8 Prozent die Behandlung wegen Nebenwirkungen ab, unter Scheinbehandlung 1,2 Prozent.
• Warnhinweise: Das Gift kann sich über die Einstichstelle hinaus ausbreiten. Nebenwirkungen können auch dann auftreten, wenn frühere Spritzen gut vertragen wurden.
• Wechselwirkungen: Theoretisch verstärken Aminoglykosid-Antibiotika, Spectinomycin und andere Mittel, die die Übertragung vom Nerv auf den Muskel beeinflussen, die Wirkung. Ein weiteres Botulinumtoxin, bevor die Wirkung des ersten abgeklungen ist, kann die Muskelschwäche verstärken. Klinisch bedeutsame Wechselwirkungen wurden nicht berichtet.
• Alle Cluster-Mittel im Vergleich: Wirkweise, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen der Cluster-Mittel.

Einzelnachweise

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