Nitroglyzerin-Provokationstest

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Ethisch umstritten und nicht zu 100% zuverlässig ist der Nitroglyzerin-Provokationstest. Während einer Clusterperiode kann bei 70 – 80 % der Patienten eine Clusterattacke durch Gabe von sublingualem Nitroglyzerin (Glycerintrinitrat) ausgelöst werden. Für eine erfolgreiche Provokation einer solchen iatrogen ausgelösten Attacke ist es erforderlich, dass innerhalb der letzten acht Stunden keine Attacke aufgetreten ist, dass innerhalb der letzten 24 Stunden keine Adern verengenden Substanzen eingenommen wurden und dass keine medikamentöse Prophylaxe betrieben wird. Nach Gabe von 1 mg Nitroglyzerin sublingual lässt sich dann oft, aber nicht bei allen Patienten, innerhalb von 30 bis 60 Minuten die Attacke auslösen.[1] Der Test wird als positiv angesehen, wenn die dadurch verursachte Attacke den klinisch spontanen Clusterattacken entspricht. Der Nitroglyzerin-Test lässt sich nicht einsetzen, wenn sich der Patient in einer Remissionsphase befindet. Auch Migräneattacken können durch einen solchen Nitroglyzerin-Test ausgelöst werden.[2][3] Der Nitroglyzerin-Provokationstest wird in den aktuellen Leitlinien der DMKG,[4] der DGN[5] und der EFNS[6] nicht mehr erwähnt.

Zitat aus der IHS-ICHD-II Klassifikation 3.1:[7] "Während einer Clusterperiode und bei der chronischen Verlaufsform können Attacken regelmäßig durch Alkohol, Histamin oder Nitroglyzerin ausgelöst werden."


Nachfolgend einige gesammelte Informationen zum Nitroglyzerin-Provokationstest.


Peters

1953 hat Peters bei 100 Kopfschmerz-Patienten Versuche mit Nitroglycerin (GTN) und mit Histamin zur Auslösung von Kopfschmerzattacken durchgeführt.[2] GTN (1,3mg sublingual) löste bei 11 von 14 (78,6%) der Cluster-Patienten eine Attacke aus, Histamin (0,35 mg subkutan) bei 12 von 16 (75%) der getesteten Cluster-Kopfschmerz Patienten. Aus dem Bericht von Peters ist nicht zu erkennen, ob diese Patienten an der chronischen oder an der episodischen Verlaufsform erkrankt waren und ob die Patienten, falls episodisch, innerhalb oder außerhalb der Episode getestet wurden. Die Attacken traten etwa eine Stunde nach der Gabe der auslösenden Substanzen auf. Oft erlitten die getesteten Patienten auch Übelkeit und Erbrechen und benötigten mehrere Stunden um sich zu erholen. Provozierte Attacken konnten mit Dihydroeergotamin (DHE-45 intravenös) und zusätzlicher Sauerstoffbeatmung beendet werden.

Ekbom

Karl Ekbom aus Stockholm beschrieb 1968 die Grundlagen für den Nitroglyzerin-Provokationstest bei Cluster-Kopfschmerz:[8]

  • Keine spontane Attacke innerhalb von acht Stunden vor dem Test
  • Keine gefäßverengenden Medikamente innerhalb von 18 Stunden vor dem Test
  • Keine vorbeugende Medikation.

Die Patienten erhielten nach 15 Minuten in ruhender Position 1mg GTN (2 Tabletten von 0,5mg sublingual). Insgesamt wurden 64 Tests an 38 Patienten durchgeführt, 48 davon bei 28 Patienten während der Episode. 16 Kontrollversuche erfolgten bei 15 Patienten außerhalb der Episode. Zwei bis drei Minuten nach der Gabe von GTN bemerkten die Patienten einen pulsierenden Druck, beidseitig im Bereich der Stirn, der Schläfen oder am ganzen Kopf. Diese Symptome wurden von den Patienten nur selten als tatsächlicher Schmerz beschrieben und verschwanden vollständig nach 10 bis 20 Minuten. Die mittlere Latenzzeit bis zum Auftreten der Attacke betrug 41 Minuten (Mittelwert, Standardabweichung ±3 Minuten, Bereich 12 bis 72 Minuten). Alle Tests, die bei den 28 Patienten während der Episode durchgeführt wurden, waren erfolgreich. Die provozierten Attacken waren identisch mit den spontanen Attacken der Patienten. Bei den Patienten außerhalb der Episode konnten keine Attacken ausgelöst werden.

Drummond

Drummond und Anthony berichten 1985 über die Wirkung von Nitroglycerin und Sauerstoff auf die extrakraniellen Blutgefäße (Adern außerhalb des Schädels).[9] Von 22 Cluster-PatientInnen reagierten 14 (64%) beim ersten Versuch auf 0,9mg GTN sublingual, einer bei einem weiteren Versuch, der eine Woche später durchgeführt wurde. Es reagierten dabei auf GTN: 14 von 19 männlichen, 1 von 3 weiblichen, 9 von 12 episodischen und 6 von 10 chronischen PatientInnen. Die mit GTN provozierten Attacken konnten mit Sauerstoff kupiert werden.

Bogucki

Andrzej Bogucki aus Lodz berichtet 1989 über erfolgreiche Provokation von Cluster-Kopfschmerz Attacken mit GTN (1mg sublingual) und mit Histamin bei Patienten mit der episodischen Verlaufsform.[10] Bei 14 Patienten wurde der Provokationstest erfolgreich wiederholt, die Latenzzeiten bei den einzelnen Patienten blieben dabei relativ konstant und lagen zwischen 30 und 65 Minuten. Bei fünf Patienten von diesen 14 wurde der Test gegen Ende der Episode erfolglos wiederholt. Attacken traten bei diesen fünf Patienten zum Ende der Episode erst nach mehrmaliger Gabe von GTN auf.

Hannerz

Hannerz und Jogestrand untersuchten 1995 die Wirkung von Kohlendioxid und Nitroglycerin (1mg sublingual) bei chronisch erkrankten Cluster-Kopfschmerz Patienten.[11] Die fünf Patienten waren ohne vorbeugende Medikation, hatten seit 48 Stunden keine Akutmedikation genommen und waren bis auf einen Patienten seit 12 Stunden ohne Attacke. Nur bei einem der fünf Patienten ließ sich mit GTN eine Attacke auslösen. Diese Attacke hatte eine Dauer von 30 Minuten, die Schmerzspitze (Stärke 5 von 10) dauerte vier Minuten.

Fanciullacci

Fanciullacci et al. untersuchten 1997 Auswirkungen von GTN auf das trigeminovaskuläre System.[12] Dazu wurden bei zehn männlichen und bei einer weiblichen Patientin während der Episode mit 0,9 mg GTN sublingual zuverlässig Attacken ausgelöst. Der Mittelwert der Latenzzeit bis zum Auftreten der Schmerzen war 27 ± 3 Minuten (Bereich 18–50 Minuten). 6mg Sumatriptan subkutan beendeten die Attacken nach 11 ± 2 Minuten (Bereich 5–19 Minuten). Bei acht Patienten konnten außerhalb der Episode keine Attacken ausgelöst werden.

May

Arne May und das Team von Prof. Peter J Goadsby verwendeten 1998/9 Nitroglyzerin-Spray zur Auslösung von Attacken zwecks Untersuchung der Vorgänge im Gehirn durch bildgebende Verfahren. Attacken konnten bei neun von neun Patienten in der Episode ausgelöst werden. Bei den acht Patienten die außerhalb der Episode waren wurden durch das Spray keine Attacken ausgelöst.[13]

Costa

Alfredo Costa aus Pavia untersuchte im Jahre 2000 den Effekt von Cocain und Lidocain auf GTN induzierte Attacken. Nach seinen Erfahrungen löse die Dosis von 0,9mg sublingual bei ca. 70% der Patienten in der aktiven Phase Attacken aus.

An der Studie nahmen 13 männliche und zwei weibliche Patienten teil. Attacken konnten bei insgesamt neun der 15 Patienten ausgelöst werden (60%), diese neun Patienten waren alle männlich. GTN induzierte Attacken wurden dabei ausgelöst bei zwei von sechs episodischen, bei drei von vier primär chronischen und bei vier von fünf sekundär chronischen Patienten. Die Latenzzeit betrug 28,6 ± 8,4 Minuten, Bereich 19 – 41 Minuten.[14]

2003 berichtet Costa über eine andere Untersuchung: Zwölf von achtzehn Patienten (67%) reagierten während der Episode auf GTN 0,9mg sublingual, Mittelwert der Latenzzeit: 32,5 ± 6,3 Minuten, Bereich 19 - 41 Minuten.[15]

Anmerkung: Tatsächlich wird in beiden Berichten von Costa et al. der Bereich der Latenzzeit mit 19 - 41 Minuten angegeben.

Sances

Grazia Sances, Cristina Tassorelli und das Team von Prof. Nappi in Pavia führten 2004 eine umfangreiche Studie über die Zuverlässigkeit des Nitroglyzerin-Provokationstests zur Diagnose der neurovaskulären Kopfschmerzen durch.[3] Dazu wurden Tests mit 197 Migränepatienten, mit 42 Cluster-Kopfschmerzpatienten und mit 53 gesunden Personen durchgeführt.

Die 42 Cluster-Patienten waren mindestens seit einem Monat vor dem Test ohne vorbeugende Medikation und hatten seit mindesten 12 Stunden vor dem Test keine Akutmedikation verwendet. Elf der Patienten befanden sich in der Remissionsphase. Die Attackenfrequenz der Patienten betrug 2,4 ± 1,9 pro Tag (Mittelwert ± Standardabweichung). Wie viele der Patienten an der episodischen und wie viele an der chronischen Verlaufsform erkrankt waren ist aus dem Bericht nicht zu erkennen.

Innerhalb der ersten Stunde nach der Gabe von GTN 0,9 mg sublingual entstand bei 21 (50%) der 42 Cluster-Kopfschmerzpatienten keinerlei Kopfschmerz. Bei 18 Probanden (42,9%) kam es zu einer Cluster-Attacke, drei Patienten (7,1%) bekamen nicht spezifische Kopfschmerzen. Weitere Attacken traten wie folgt auf: Nach 60 Minuten ein Patient, nach 70 min. einer, nach 90 min. zwei, je einer nach 120 und nach 150 Minuten und zwei Patienten nach 180 Minuten. Diese spät aufgetretenen Attacken seien nicht zu den für die Patienten sonst üblichen Zeiten für Attacken aufgetreten. Insgesamt wurden bei 26 der 42 Patienten Attacken ausgelöst (61,9%). Ohne die elf Patienten in Remission beträgt die Quote 26 von 31 Patienten (80,6%). Der Mittelwert der Latenzzeit war 65,4 ± 54,7 Minuten, Bereich 15 – 180 Minuten. Bei den 53 gesunden Kontrollpersonen traten keine Cluster-Attacken auf, bei zwei gesunden Patienten mit Migräne in der Familie traten Migräne Attacken auf.

Während der ersten Stunde nach der Einnahme des Mittels trat bei 57 (33,9%) der 168 Migränepatienten ohne Aura eine Migräneattacke auf. Insgesamt trat ein spezifischer Migränekopfschmerz bei 138 (82,1%) der Patienten auf (Latenzzeit 136,4 ± 130,4 Minuten, Bereich 1 - 8 Stunden).

Jes Olesen weist in einem Kommentar[16] zu der Studie von Sancez et al. unter anderem darauf hin, dass die Nebenwirkungen nur sehr oberflächlich beschrieben wurden. 0,9 mg Nitroglycerin sei eine sehr hohe Dosis, man würde Fälle von Hypotonie und/oder Kreislaufstörungen erwarten.

Externe Links

Literatur

Einzelnachweise

  1. DMKG - Die Therapie des Cluster-Kopfschmerzes (1998)
  2. 2,0 2,1 Peters, GA.: Migraine: diagnosis and treatment with emphasis on the migraine-tension head-ache, provocative tests and use of rectal suppositories. Proc Staff Meet Mayo Clin. 1953; 28(24): 673-86. PMID 13121092.
  3. 3,0 3,1 Sances G, Tassorelli C, Pucci E, Ghiotto N, Sandrini G, Nappi G.: Reliability of the nitroglycerin provocative test in the diagnosis of neurovascular headaches. Cephalalgia. 2004 Feb; 24(2): 110-9. PMID 14728706.
  4. May A, Evers S, Straube A, Pfaffenrath V, Diener HC (June 2005). "Therapie und Prophylaxe von Cluster-Kopfschmerzen und anderen trigemino-autonomen Kopfschmerzen. Überarbeitete Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft". Schmerz 19 (3): 225–41. doi:10.1007/s00482-005-0397-8. PMID 15887001.  DMKG: PDF-Datei
  5. Leitlinie "Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen". Herausgegeben von der Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie, der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft und dem Berufsverband deutscher Neurologen. Stand: 14.05.2015, gültig bis 13.05.2020. - Online bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
  6. May A, Leone M, Áfra J, Linde M, Sándor PS, Evers S, Goadsby PJ.: EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminalautonomic cephalalgias. European Journal of Neurology. 2006; 13: 1066–1077. PMID 16987158, PDF-Datei. DOI
  7. IHS/ICHD-II Klassifikation 3.1 Cluster-Kopfschmerz
  8. Ekbom K.: Nitrolglycerin as a provocative agent in cluster headache. Arch Neurol. 1968; 19(5): 487-93. PMID 4971733.
  9. Drummond PD, Anthony M.: Extracranial vascular responses to sublingual nitroglycerin and oxygen inhalation in cluster headache patients. Headache. 1985 Mar; 25(2): 70-4. PMID 3921490.
  10. Bogucki A.: Studies on nitroglycerin and histamine provoked cluster headache attacks. Cephalalgia. 1990 Apr; 10(2): 71-5. PMID 2113833.
  11. Hannerz J, Jogestrand T.: Chronic cluster headache: provocation with carbon dioxide breathing and nitroglycerin. Headache. 1996 Mar; 36(3): 174-7. PMID 8984091.
  12. Fanciullacci et al.: Responsiveness of the trigeminovascular system to nitroglycerine in cluster headache patients. Brain (1997), 120, 283–288 (PDF-Datei) PMID 9117375
  13. May et al.: PET and MRA findings in cluster headache and MRA in experimental pain. Neurology 2000;55:1328-1335, PMID 11087776.
  14. Costa A, Pucci E, Antonaci F, Sances G, Granella F, Broich G, Nappi G.: The effect of intranasal cocaine and lidocaine on nitroglycerin induced attacks in cluster headache. Cephalalgia. 2000; 20(2): 85-91. PMID 10961763.
  15. Costa A, Ravaglia S, Sances G, Antonaci F, Pucci E, Nappi G.: Nitric oxide pathway and response to nitroglycerin in cluster headache patients: plasma nitrite and citrulline levels. Cephalalgia. 2003 Jul;23(6): 407-13. PMID 12807519.
  16. Jes Olesen: Reliability of the nitroglycerin provocative test in the diagnosis of neurovascular headaches. Cephalalgia. 2005 Aug; 25 (8): 636-7; PMID 16033392.