Nitroglyzerin-Provokationstest: Unterschied zwischen den Versionen
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Ethisch umstritten und nicht zu 100% zuverlässig ist der '''Nitroglyzerin-Provokationstest'''. Während einer Clusterperiode kann bei 70 – 80 % der Patienten eine Clusterattacke durch Gabe von sublingualem Nitroglyzerin ([http://de.wikipedia.org/wiki/Glycerintrinitrat Glycerintrinitrat]) ausgelöst werden. Für eine erfolgreiche Provokation einer solchen [http://de.wikipedia.org/wiki/Iatrogen iatrogen] ausgelösten Attacke ist es erforderlich, dass innerhalb der letzten acht Stunden keine Attacke aufgetreten ist, dass innerhalb der letzten 24 Stunden keine Adern verengenden Substanzen eingenommen wurden und dass keine medikamentöse Prophylaxe betrieben wird. Nach Gabe von 1 mg Nitroglyzerin sublingual lässt sich dann oft, aber nicht bei allen Patienten, innerhalb von 30 bis 60 Minuten die Attacke auslösen.<ref>DMKG - Die Therapie des Cluster-Kopfschmerzes (1998)</ref> Der Test wird als positiv angesehen, wenn die dadurch verursachte Attacke den klinisch spontanen Clusterattacken entspricht. Der Nitroglyzerin-Test lässt sich nicht einsetzen, wenn sich der Patient in einer Remissionsphase befindet. Auch Migräneattacken können durch einen solchen Nitroglyzerin-Test ausgelöst werden.<ref name="PETERS">Peters, GA.: Migraine: diagnosis and treatment with emphasis on the migraine-tension head-ache, provocative tests and use of rectal suppositories. ''Proc Staff Meet Mayo Clin.'' 1953; '''28'''(24): 673-86. PMID 13121092.</ref><ref name="SAN">Sances G, Tassorelli C, Pucci E, Ghiotto N, Sandrini G, Nappi G.: Reliability of the nitroglycerin provocative test in the diagnosis of neurovascular headaches. ''Cephalalgia.'' 2004 Feb; '''24'''(2): 110-9. PMID 14728706.</ref> Der Nitroglyzerin-Provokationstest wird in den | Ethisch umstritten und nicht zu 100% zuverlässig ist der '''Nitroglyzerin-Provokationstest'''. Während einer Clusterperiode kann bei 70 – 80 % der Patienten eine Clusterattacke durch Gabe von sublingualem Nitroglyzerin ([http://de.wikipedia.org/wiki/Glycerintrinitrat Glycerintrinitrat]) ausgelöst werden. Für eine erfolgreiche Provokation einer solchen [http://de.wikipedia.org/wiki/Iatrogen iatrogen] ausgelösten Attacke ist es erforderlich, dass innerhalb der letzten acht Stunden keine Attacke aufgetreten ist, dass innerhalb der letzten 24 Stunden keine Adern verengenden Substanzen eingenommen wurden und dass keine medikamentöse Prophylaxe betrieben wird. Nach Gabe von 1 mg Nitroglyzerin sublingual lässt sich dann oft, aber nicht bei allen Patienten, innerhalb von 30 bis 60 Minuten die Attacke auslösen.<ref>DMKG - Die Therapie des Cluster-Kopfschmerzes (1998)</ref> Der Test wird als positiv angesehen, wenn die dadurch verursachte Attacke den klinisch spontanen Clusterattacken entspricht. Der Nitroglyzerin-Test lässt sich nicht einsetzen, wenn sich der Patient in einer Remissionsphase befindet. Auch Migräneattacken können durch einen solchen Nitroglyzerin-Test ausgelöst werden.<ref name="PETERS">Peters, GA.: Migraine: diagnosis and treatment with emphasis on the migraine-tension head-ache, provocative tests and use of rectal suppositories. ''Proc Staff Meet Mayo Clin.'' 1953; '''28'''(24): 673-86. PMID 13121092.</ref><ref name="SAN">Sances G, Tassorelli C, Pucci E, Ghiotto N, Sandrini G, Nappi G.: Reliability of the nitroglycerin provocative test in the diagnosis of neurovascular headaches. ''Cephalalgia.'' 2004 Feb; '''24'''(2): 110-9. PMID 14728706.</ref> Der Nitroglyzerin-Provokationstest wird in den späteren Leitlinien der DMKG,<ref name="DMKG">{{cite journal |author=May A, Evers S, Straube A, Pfaffenrath V, Diener HC |title=Therapie und Prophylaxe von Cluster-Kopfschmerzen und anderen trigemino-autonomen Kopfschmerzen. Überarbeitete Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft |journal=Schmerz |volume=19 |issue=3 |pages=225–41 |year=2005 |month=June |pmid=15887001 |doi=10.1007/s00482-005-0397-8 |url=}} [http://web.archive.org/web/20151106202717/http://www.dmkg.de/dmkg/sites/default/files/therapieempfehlung%20clusterkopfschmerz.pdf DMKG: PDF-Datei]</ref> der DGN<ref name="DG">Leitlinie "Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen". Herausgegeben von der Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft, der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie, der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft und dem Berufsverband deutscher Neurologen. Stand: 14.05.2015, gültig bis 13.05.2020; eine Neufassung ist angemeldet, geplante Fertigstellung 31.12.2026. - [https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/030-036 Online bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften]</ref> und der EFNS<ref>May A, Leone M, Áfra J, Linde M, Sándor PS, Evers S, Goadsby PJ.: EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminalautonomic cephalalgias. ''European Journal of Neurology.'' 2006; '''13''': 1066–1077. PMID 16987158, [http://www.efns.org/fileadmin/user_upload/guidline_papers/EFNS_guideline_2006_cluster_headache_and_other_trigeminal_autonomic.pdf PDF-Datei]. [http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-1331.2006.01566.x DOI]</ref> nicht mehr erwähnt. Auch die heute maßgebliche Leitlinie der European Academy of Neurology von 2023 nennt ihn nicht; nach ihr beruht die Diagnose auf einer gründlichen Befragung und einer neurologischen Untersuchung.<ref name="EAN2023"/> Einzelheiten im Abschnitt [[#Neuere Entwicklungen|Neuere Entwicklungen]]. | ||
Zitat aus der IHS-ICHD-II Klassifikation 3.1 — das ist die '''zweite''' Ausgabe von 2004; die heute gültige dritte Ausgabe führt den Satz sinngleich weiter, siehe [[#Was aus den Leitlinien geworden ist|unten]]:<ref name="IHS">[http://ihs-classification.org/de/02_klassifikation/02_teil1/03.01.00_cluster.html IHS/ICHD-II Klassifikation ''3.1 Cluster-Kopfschmerz'']</ref> "Während einer Clusterperiode und bei der chronischen Verlaufsform können Attacken regelmäßig durch Alkohol, Histamin oder Nitroglyzerin ausgelöst werden." | Zitat aus der IHS-ICHD-II Klassifikation 3.1 — das ist die '''zweite''' Ausgabe von 2004; die heute gültige dritte Ausgabe führt den Satz sinngleich weiter, siehe [[#Was aus den Leitlinien geworden ist|unten]]:<ref name="IHS">[http://ihs-classification.org/de/02_klassifikation/02_teil1/03.01.00_cluster.html IHS/ICHD-II Klassifikation ''3.1 Cluster-Kopfschmerz'']</ref> "Während einer Clusterperiode und bei der chronischen Verlaufsform können Attacken regelmäßig durch Alkohol, Histamin oder Nitroglyzerin ausgelöst werden." | ||
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Die 42 Cluster-Patienten waren mindestens seit einem Monat vor dem Test ohne vorbeugende Medikation und hatten seit mindesten 12 Stunden vor dem Test keine Akutmedikation verwendet. Elf der Patienten befanden sich in der Remissionsphase. Die Attackenfrequenz der Patienten betrug 2,4 ± 1,9 pro Tag (Mittelwert ± Standardabweichung). Wie viele der Patienten an der episodischen und wie viele an der chronischen Verlaufsform erkrankt waren ist aus dem Bericht nicht zu erkennen. | Die 42 Cluster-Patienten waren mindestens seit einem Monat vor dem Test ohne vorbeugende Medikation und hatten seit mindesten 12 Stunden vor dem Test keine Akutmedikation verwendet. Elf der Patienten befanden sich in der Remissionsphase. Die Attackenfrequenz der Patienten betrug 2,4 ± 1,9 pro Tag (Mittelwert ± Standardabweichung). Wie viele der Patienten an der episodischen und wie viele an der chronischen Verlaufsform erkrankt waren ist aus dem Bericht nicht zu erkennen. | ||
Innerhalb der ersten Stunde nach der Gabe von GTN 0,9 mg sublingual entstand bei 21 (50%) der 42 Cluster-Kopfschmerzpatienten keinerlei Kopfschmerz. Bei 18 Probanden (42,9%) kam es zu einer Cluster-Attacke, drei Patienten (7,1%) bekamen nicht spezifische Kopfschmerzen. Weitere Attacken traten wie folgt auf: Nach 60 Minuten ein Patient, nach 70 min. einer, nach 90 min. zwei, je einer nach 120 und nach 150 Minuten und zwei Patienten nach 180 Minuten. Diese spät aufgetretenen Attacken seien nicht zu den für die Patienten sonst üblichen Zeiten für Attacken aufgetreten. Insgesamt wurden bei 26 der 42 Patienten Attacken ausgelöst (61,9%). | Innerhalb der ersten Stunde nach der Gabe von GTN 0,9 mg sublingual entstand bei 21 (50%) der 42 Cluster-Kopfschmerzpatienten keinerlei Kopfschmerz. Bei 18 Probanden (42,9%) kam es zu einer Cluster-Attacke, drei Patienten (7,1%) bekamen nicht spezifische Kopfschmerzen. Weitere Attacken traten wie folgt auf: Nach 60 Minuten ein Patient, nach 70 min. einer, nach 90 min. zwei, je einer nach 120 und nach 150 Minuten und zwei Patienten nach 180 Minuten. Diese spät aufgetretenen Attacken seien nicht zu den für die Patienten sonst üblichen Zeiten für Attacken aufgetreten. Insgesamt wurden bei 26 der 42 Patienten Attacken ausgelöst (61,9%). Für die 31 in der aktiven Phase getesteten Patienten gibt die Arbeit eine Sensitivität des Tests von 80,6 % an; das entspricht 25 von 31 (siehe unten).<ref name="SAN"/> Der Mittelwert der Latenzzeit war 65,4 ± 54,7 Minuten, Bereich 15 – 180 Minuten. Bei den 53 gesunden Kontrollpersonen traten keine Cluster-Attacken auf, bei zwei gesunden Patienten mit Migräne in der Familie traten Migräne Attacken auf. | ||
Während der ersten Stunde nach der Einnahme des Mittels trat bei 57 (33,9%) der 168 Migränepatienten ohne Aura eine Migräneattacke auf. Insgesamt trat ein spezifischer Migränekopfschmerz bei 138 (82,1%) der Patienten auf (Latenzzeit 136,4 ± 130,4 Minuten, Bereich 1 - 8 Stunden). | Während der ersten Stunde nach der Einnahme des Mittels trat bei 57 (33,9%) der 168 Migränepatienten ohne Aura eine Migräneattacke auf. Insgesamt trat ein spezifischer Migränekopfschmerz bei 138 (82,1%) der Patienten auf (Latenzzeit 136,4 ± 130,4 Minuten, Bereich 1 - 8 Stunden). | ||
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=== Was aus den Leitlinien geworden ist === | === Was aus den Leitlinien geworden ist === | ||
Die DMKG-Empfehlungen von 2005, die EFNS-Leitlinie von 2006 und die deutschsprachige Leitlinie von 2015 erwähnen den Test nicht mehr. Die Leitlinie von 2015 war bis 13.05.2020 gültig und ist '''abgelaufen'''. Eine Überarbeitung ist beim Leitlinienregister angemeldet — Anmeldedatum 24.07.2025, angemeldete Klasse S1, geplante Fertigstellung 31.12.2026, Koordination PD Dr. Tim Jürgens und Prof. Gudrun Goßrau.<ref name="AWMF030036">[https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/030-036 Registereintrag 030-036 „Clusterkopfschmerz und trigeminoautonome Kopfschmerzen" bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften], Status „Angemeldet", Art der Anmeldung „Überarbeitung", abgerufen am 21.09.2026.</ref> | |||
Maßgeblich ist heute die Leitlinie der European Academy of Neurology von 2023.<ref name="EAN2023">{{cite journal |author=May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, Carvalho V, Romoli M, Aleksovska K, Pozo-Rosich P, Jensen RH |title=European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache |journal=European Journal of Neurology |volume=30 |issue=10 |pages=2955-2979 |year=2023 |doi=10.1111/ene.15956}} [https://www.uems-neuroboard.org/web/images/docs/exam/2024/papers/06-EAN-guideline-cluster-headache2023.pdf PDF-Datei], abgerufen am 21.09.2026.</ref> '''Der Befund ist derselbe, nur deutlicher:''' Ein Nitroglyzerin-Provokationstest kommt dort als diagnostisches Hilfsmittel überhaupt nicht vor. Nitroglyzerin wird nur als Auslöser genannt, im Abschnitt zu den Klassifikationscodes 3.1.1 und 3.1.2: „During the symptomatic period, short and clustered attacks are typical (1–8 per day) and can be triggered by alcohol, nitroglycerin, or histamine." Zur Diagnose heißt es dort: „The diagnosis of cluster headache is based on a thorough patient interview and a clinical neurological examination" — sie beruht also auf dem Gespräch und der neurologischen Untersuchung. Dazu der Satz, der die Frage abschließend beantwortet: „Of note, no single technical or laboratory examination (e.g., imaging) is able to define, ensure, or differentiate primary headache disorders." Übersetzt: '''Es gibt keine einzige technische Untersuchung und keinen Laborwert, womit sich ein primärer Kopfschmerz feststellen, sichern oder von einem anderen abgrenzen ließe.''' Damit ist auch gesagt, warum ein Provokationstest in der Diagnostik keinen Platz hat: Er könnte nichts beweisen, was das Gespräch nicht ohnehin zeigt — und er verursacht dabei sicher Schmerzen. | Maßgeblich ist heute die Leitlinie der European Academy of Neurology von 2023.<ref name="EAN2023">{{cite journal |author=May A, Evers S, Goadsby PJ, Leone M, Manzoni GC, Pascual J, Carvalho V, Romoli M, Aleksovska K, Pozo-Rosich P, Jensen RH |title=European Academy of Neurology guidelines on the treatment of cluster headache |journal=European Journal of Neurology |volume=30 |issue=10 |pages=2955-2979 |year=2023 |doi=10.1111/ene.15956}} [https://www.uems-neuroboard.org/web/images/docs/exam/2024/papers/06-EAN-guideline-cluster-headache2023.pdf PDF-Datei], abgerufen am 21.09.2026.</ref> '''Der Befund ist derselbe, nur deutlicher:''' Ein Nitroglyzerin-Provokationstest kommt dort als diagnostisches Hilfsmittel überhaupt nicht vor. Nitroglyzerin wird nur als Auslöser genannt, im Abschnitt zu den Klassifikationscodes 3.1.1 und 3.1.2: „During the symptomatic period, short and clustered attacks are typical (1–8 per day) and can be triggered by alcohol, nitroglycerin, or histamine." Zur Diagnose heißt es dort: „The diagnosis of cluster headache is based on a thorough patient interview and a clinical neurological examination" — sie beruht also auf dem Gespräch und der neurologischen Untersuchung. Dazu der Satz, der die Frage abschließend beantwortet: „Of note, no single technical or laboratory examination (e.g., imaging) is able to define, ensure, or differentiate primary headache disorders." Übersetzt: '''Es gibt keine einzige technische Untersuchung und keinen Laborwert, womit sich ein primärer Kopfschmerz feststellen, sichern oder von einem anderen abgrenzen ließe.''' Damit ist auch gesagt, warum ein Provokationstest in der Diagnostik keinen Platz hat: Er könnte nichts beweisen, was das Gespräch nicht ohnehin zeigt — und er verursacht dabei sicher Schmerzen. | ||