Chronischer Cluster-Kopfschmerz: Unterschied zwischen den Versionen

Die Dauer der [[Remission]]sperioden wurde in der Definition der 3. Auflage der Internationalen Klassifikation der Kopfschmerzerkrankungen (IHS ICHD-III) im Januar 2018 von einem Monat auf ein Minimum von drei Monaten erhöht.<ref name="IHS">[http://dx.doi.org/10.1177/0333102417738202 Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS): The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). ''Cephalalgia.'' '''38'''(1) 1–211. January 25, 2018 - Free full text]</ref>

''Stand 2026:'' Die Definition gilt unverändert. In der Klassifikation heißt es wörtlich: „Cluster headache attacks occurring for one year or longer without remission, or with remission periods lasting less than 3 months.“<ref name="ICHD3122">[https://ichd-3.org/3-trigeminal-autonomic-cephalalgias/3-1-cluster-headache/3-1-2-chronic-cluster-headache/ ICHD-3, 3.1.2 Chronic cluster headache], Website der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft, am 22.09.2026 gelesen. Beschreibung: „Cluster headache attacks occurring for one year or longer without remission, or with remission periods lasting less than 3 months.“ Kriterien: „Attacks fulfilling criteria for 3.1 Cluster headache, and criterion B below“ und „Occurring without a remission period, or with remissions lasting <3 months, for at least 1 year.“ Kommentar: „In some patients change occurs from 3.1.2 Chronic cluster headache to 3.1.1 Episodic cluster headache.“</ref> Auf Deutsch: Die Attacken kommen seit mindestens einem Jahr, und in dieser Zeit gab es entweder gar keine Pause oder nur Pausen, die kürzer als drei Monate waren.

Die norwegischen Autoren ordnen ihre Zahlen selbst ein: Die Metaanalyse von 2008 kam auf 14,3 Prozent, drei Studien aus Ostasien auf 2,33 bis 4,8 Prozent. Warum ihre eigenen Zahlen niedriger liegen als die ältere Schätzung, erklären sie ebenfalls. Sie haben die chronische Form nicht ärztlich festgestellt, sondern aus den eingelösten Rezepten erschlossen: Wer in einem Jahr 137 oder mehr Tagesdosen der beim Cluster-Kopfschmerz verwendeten Triptane bekam, galt als chronisch — nach ihrer Rechnung mindestens eine Attacke an jedem zweiten Tag über neun Monate. Attacken, die mit Sauerstoff behandelt werden, tauchen in einer solchen Zählung nicht auf. Die Autoren halten ihre Zahlen deshalb für eher zu niedrig, „likely on the conservative side because we did not have data on oxygen therapy or opioid usage“. Umgekehrt räumen sie ein, dass Menschen mit episodischem Verlauf, die in einer heftigen Phase sehr viele Triptane brauchten, fälschlich als chronisch gezählt worden sein können.<ref name="MOEN2026"/>

Lithium ist nach der Leitlinie das Mittel der zweiten Wahl, wenn Verapamil nicht wirkt oder nicht gegeben werden darf. In ihrer Übersichtstabelle schränkt sie ein: wegen der Nebenwirkungen nur, wenn andere Mittel nicht in Frage kommen oder versagt haben, und mit dem Zusatz „chronic cluster“.<ref name="EANCCH"/> Die Studienlage passt dazu. Die Vergleichsstudie mit Verapamil, auf die sich die Leitlinie stützt, wurde an Menschen mit chronischem Verlauf gemacht: Beide Mittel wirkten, Verapamil mit weniger Nebenwirkungen und schnellerem Wirkungseintritt.<ref name="BUSSONE1990">{{cite journal |author=Bussone G, Leone M, Peccarisi C u. a. |title=Double blind comparison of lithium and verapamil in cluster headache prophylaxis |journal=Headache |volume=30 |issue=7 |pages=411–417 |year=1990 |pmid=2205598 |doi=10.1111/j.1526-4610.1990.hed3007411.x}} Chronischer Verlauf, Überkreuzvergleich: beide wirksam, Verapamil mit weniger Nebenwirkungen und schnellerem Wirkungseintritt.</ref> Beim episodischen Verlauf zeigte die placebokontrollierte Studie, die die Leitlinie anführt, dagegen keinen deutlichen Vorteil gegenüber dem Scheinmedikament.<ref name="STEINER1997">{{cite journal |author=Steiner TJ, Hering R, Couturier EG u. a. |title=Double-blind placebo-controlled trial of lithium in episodic cluster headache |journal=Cephalalgia |volume=17 |issue=6 |pages=673–675 |year=1997 |pmid=9350389 |doi=10.1046/j.1468-2982.1997.1706673.x}} 27 Männer im episodischen Verlauf, 800 mg retardiertes Lithiumcarbonat; deutliche Besserung bei 8 von 13 unter Lithium gegen 6 von 14 unter Placebo, kein signifikanter Unterschied; nach der geplanten Zwischenauswertung abgebrochen.</ref> Wichtig für die Kostenübernahme: Die Zulassung für den Cluster-Kopfschmerz hängt am Präparat; Quilonum retard führt ihn in seinem Anwendungsgebiet.<ref name="QUILONUM">[https://www.teofarmasrl.it/wp-content/uploads/2021/01/DE_Quilonum_retard_FI.pdf Fachinformation Quilonum retard 450 mg Retardtabletten (Lithiumcarbonat), Teofarma], Stand der Information August 2024, Zul.-Nr. 17202.00.01; Abschnitte 4.1, 4.4, 4.5 und 4.6. Am 22.09.2026 im Wortlaut gelesen.</ref> Wer Lithium und Verapamil zusammen nimmt, braucht einen Lithiumspiegel im unteren Bereich — Einzelheiten auf den Seiten [[Lithium]] und [[Cluster-Kopfschmerz Prophylaxe#Lithium|Prophylaxe]].

Der Antikörper Galcanezumab wurde in einer großen Studie eigens beim chronischen Verlauf geprüft: 237 Teilnehmende, drei Monate lang doppelblind, also ohne dass Teilnehmende oder Behandelnde wussten, wer das echte Mittel bekam. Die Zahl der Attacken pro Woche sank unter Galcanezumab um 5,4 und unter dem Scheinmedikament um 4,6 — ein so kleiner Unterschied, dass er gut Zufall sein kann (p = 0,334). Das Hauptziel der Studie wurde verfehlt.<ref name="DODICK2020">{{cite journal |author=Dodick DW, Goadsby PJ, Lucas C u. a. |title=Phase 3 randomized, placebo-controlled study of galcanezumab in patients with chronic cluster headache: Results from 3-month double-blind treatment |journal=Cephalalgia |volume=40 |issue=9 |pages=935–948 |year=2020 |pmid=32050782 |doi=10.1177/0333102420905321}} 237 Patienten, chronischer Verlauf; −5,4 gegen −4,6 Attacken pro Woche, p = 0,334.</ref> Die Europäische Arzneimittel-Agentur hat es abgelehnt, die Zulassung auf den Cluster-Kopfschmerz zu erweitern; beim chronischen Verlauf habe die Studie „negative results“ ergeben.<ref name="EMGALITY">European Medicines Agency: [https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/emgality Emgality (Galcanezumab), EPAR] — „Emgality is indicated for the prophylaxis of migraine in adults who have at least 4 migraine days per month.“ Dazu der [https://www.ema.europa.eu/en/documents/variation-report/emgality-h-c-04648-x-0004-epar-refusal-public-assessment-report_en.pdf Bewertungsbericht zur abgelehnten Indikationserweiterung, EMA/CHMP/137303/2020]: negatives Gutachten vom 27.02.2020, weil die Ergebnisse der Studie beim episodischen Verlauf „not statistically compelling“ seien und die Studie beim chronischen Verlauf „negative results“ ergeben habe. Beides am 22.09.2026 gelesen.</ref> Auch die Leitlinie empfiehlt Galcanezumab nur beim episodischen Verlauf: „One positive RCT for episodic but not chronic cluster headache“.<ref name="EANCCH"/>

Zur Vorbeugung beim chronischen Verlauf gibt es eine Studie. Wer das Gerät zusätzlich zur üblichen Behandlung benutzte, hatte in der vierwöchigen Vergleichsphase im Mittel 5,9 Attacken pro Woche weniger, die Vergleichsgruppe ohne Gerät 2,1 weniger. Bei 40 Prozent der Gerätegruppe halbierten sich die Attacken mindestens, in der Vergleichsgruppe bei 8,3 Prozent. Die Studie war allerdings offen: Alle wussten, wer das Gerät hatte, und es gab keine Scheinbehandlung.<ref name="PREVA2016">{{cite journal |author=Gaul C, Diener HC, Silver N u. a. |title=Non-invasive vagus nerve stimulation for PREVention and Acute treatment of chronic cluster headache (PREVA): A randomised controlled study |journal=Cephalalgia |volume=36 |issue=6 |pages=534–546 |year=2016 |pmid=26391457 |doi=10.1177/0333102415607070}} Nach eigener Beschreibung eine „prospective, open-label, randomised study“: 48 Teilnehmende mit Gerät zusätzlich zur üblichen Behandlung, 49 nur mit der üblichen Behandlung; vierwöchige Vergleichsphase. Abnahme um 5,9 gegen 2,1 Attacken pro Woche; mindestens halb so viele Attacken bei 40 % (18 von 45) gegen 8,3 % (4 von 48). Am 22.09.2026 über Europe PMC geprüft.</ref> Die Leitlinie spricht auf dieser Grundlage eine schwache Empfehlung zur Vorbeugung beim chronischen Verlauf aus.<ref name="EANCCH"/> Mehr auf der Seite [[Cluster-Kopfschmerz Behandlung#Neuromodulation|Behandlung]].

Im Sozialrecht bedeutet „chronisch“ etwas anderes als in der Kopfschmerz-Klassifikation. Für die niedrigere Belastungsgrenze bei den Zuzahlungen kommt es auf die Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses an. Sie fragt nicht nach der Verlaufsform, sondern nach der Behandlung: „Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist“ — etwa ein Grad der Behinderung von mindestens 60 oder eine ständige medizinische Versorgung, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine kürzere Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten wäre.<ref name="CHRONRL">[https://www.g-ba.de/richtlinien/8/ Gemeinsamer Bundesausschuss: Richtlinie zur Umsetzung der Regelungen in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte (Chroniker-Richtlinie)], [https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1530/RL-Chroniker_2017-11-17.pdf Volltext als PDF-Datei], am 22.09.2026 abgerufen und gelesen. Angaben der Registerseite: „In Kraft getreten am: 06.03.2018", „Geändert am: 17.11.2017 BAnz AT 05.03.2018 B4", „Fassung vom: 22.01.2004".</ref> Die Diagnose „chronischer Cluster-Kopfschmerz“ erfüllt diese Voraussetzungen also nicht von selbst. Umgekehrt ist nach dem Wortlaut der Richtlinie auch beim episodischen Verlauf nicht ausgeschlossen, dass sie erfüllt sind; entscheidend sind die Dauerbehandlung und eines der Merkmale. Wie der Nachweis läuft, steht auf der Seite [[Chronikerregelung]].

Beim [[Grad der Behinderung (GdB)]] zählt, wie stark und wie lange die Teilhabe am Leben beeinträchtigt ist, nach der Versorgungsmedizin-Verordnung „mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate (dauerhaft)“. Für Krankheiten, die mal stärker und mal schwächer ausgeprägt sind, schreibt sie vor: „Bei Gesundheitsstörungen mit einer im Verlauf typischerweise unterschiedlich stark ausgeprägten Teilhabebeeinträchtigung ist als GdB ein Wert festzusetzen, der die Beeinträchtigungen in ihrem Verlauf am ehesten abbildet.“<ref name="VERSMEDV">[https://www.gesetze-im-internet.de/versmedv/anlage.html Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung („Versorgungsmedizinische Grundsätze“)], am 22.09.2026 im Volltext gelesen: Teil A Nr. 1.2, 1.6 und 1.7, Teil B Nr. 2.2 und 2.3.</ref> Der Cluster-Kopfschmerz ist in der Verordnung nicht eigens genannt; Krankheiten, die dort fehlen, werden im Vergleich mit ähnlichen bewertet.<ref name="VERSMEDV"/> Als Vergleich dienen nach dem Beschluss des Ärztlichen Sachverständigenbeirats von 2001, der auf der Seite [[Grad der Behinderung (GdB)#Was der Ärztliche Sachverständigenbeirat 2001 wirklich beschlossen hat|Grad der Behinderung]] im Wortlaut steht, die Gesichtsneuralgien und die Migräne. Die höchste Stufe der Gesichtsneuralgien lautet „starker Dauerschmerz oder Schmerzattacken mehrmals wöchentlich“ und reicht bis 80; die Staffel der Migräne endet bei 60.<ref name="VERSMEDV"/> Was das für die Obergrenze bedeutet und was ein Antrag braucht, steht unter [[Grad der Behinderung (GdB)#Die beiden Maßstäbe im Wortlaut — und warum es um 20 Punkte geht|Die beiden Maßstäbe im Wortlaut]].

Für den chronischen Verlauf heißt das praktisch: Befundberichte und ein [[Cluster-Kopfschmerz Datenbank und Tagebuch|Kopfschmerztagebuch]] sollten zeigen, wie häufig und wie stark die Attacken über das ganze Jahr sind. Bewertet wird nach der Verordnung der Verlauf, und beim chronischen Verlauf fehlen die langen Pausen. Auf der Seite zum Grad der Behinderung steht außerdem eine ältere Tabelle der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft von 2010, die den episodischen und den chronischen Verlauf getrennt einstuft. Sie ist eine Fachempfehlung und keine Rechtsgrundlage, und ihre Quelle ist derzeit nicht erreichbar.

* [http://dx.doi.org/10.1177/0333102417738202 Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS): The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (ICHD-3). ''Cephalalgia.'' '''38'''(1) 1–211. January 25, 2018 - Free full text]